喘证（痰热郁肺证）
周某，男，55岁，工人
一、主诉
喘促1周，伴咳嗽、咯黄脓痰、发热。
二、现病史
患者有慢性支气管炎病史8年，平素咳嗽咳痰，每遇感冒则加重。1周前因受凉后出现喘促气粗，呼吸困难，伴咳嗽、咯黄脓痰、痰量较多、发热，体温最高38.5℃，口渴喜饮，小便黄赤，大便干结。自行服用"止咳糖浆"后症状无明显缓解，喘促逐渐加重，今日来诊。
发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠因喘促而不安，体重无明显变化。
三、既往史与个人史
既往史：慢性支气管炎病史8年，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。
个人史：生于本地，吸烟史30年，每日约20支，偶饮酒，饮食偏辛辣，作息不规律。
家族史：父亲有慢性支气管炎病史，母亲体健，否认家族遗传病史。
四、四诊资料
望诊：神志清楚，精神欠佳，面色略红，形体偏胖，发育正常。呼吸急促，张口抬肩，咯黄脓痰。舌质红，苔黄腻。无皮疹、出血点。
闻诊：语声低微，呼吸气粗，喉中痰鸣，咳嗽声重，咯黄脓痰，无特殊气味。
问诊：喘促气粗，咳嗽，咯黄脓痰，发热，口渴喜饮，小便黄赤，大便干结，纳差，眠差。
切诊：脉滑数。腹部平软，无压痛，肝脾未触及。四肢温度正常。
五、辅助检查
体温38.2℃，脉搏96次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿啰音，以双肺底为著。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血常规：白细胞总数11.5×10⁹/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%。胸片：双肺纹理增粗紊乱，双肺下野可见斑片状阴影。
六、辨证分析
病因病机：患者素有痰饮内伏，复感外邪，邪入里化热，灼津成痰，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故见喘促气粗、咳嗽、咯黄脓痰；痰热内盛，故见发热、口渴、小便黄、大便干；舌质红、苔黄腻、脉滑数，均为痰热郁肺之征。
病位：肺。
病性：里热实证。
鉴别诊断：
1. 风寒喘证：以喘促、咳嗽、咯稀白痰、恶寒、无汗、苔薄白、脉浮紧为辨证要点，与本案咯黄脓痰、发热、苔黄腻、脉滑数不同。
2. 肾虚喘证：以喘促日久、动则喘甚、呼多吸少、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉细为辨证要点，多见于久病体虚之人，与本案痰热实证不同。
七、治法
治则：祛邪利气。
治法：清热化痰，宣肺平喘。
八、处方
用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。5剂。
君药：桑白皮甘寒，泻肺平喘，利水消肿，为君药。桑白皮专入肺经，能泻肺中火热及痰水，为治痰热喘咳之要药。
臣药：黄芩、黄连、栀子苦寒，清热泻火，燥湿解毒，为臣药。黄芩善清肺火，黄连善清心胃之火，栀子善清三焦之火，三者合用，共奏清热泻火之功。石膏辛甘大寒，清热泻火，除烦止渴，助桑白皮清肺泻热。
佐药：杏仁、贝母、瓜蒌化痰止咳，为佐药。杏仁苦温，降气止咳平喘；贝母苦寒，清热化痰，润肺止咳；瓜蒌甘寒，清热化痰，宽胸散结。半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰，理气和中，为二陈汤之意，使湿去痰消。
使药：甘草调和诸药，为使药。
全方配伍：清热化痰，宣肺平喘。适用于痰热郁肺、肺失清肃之喘证。
九、复诊
患者服药5剂后，喘促明显减轻，体温正常36.8℃，咳嗽减轻，咯痰减少、痰色由黄转白，口渴减轻，小便清，大便通畅，纳可，眠安。舌质红，苔薄黄腻，脉滑。
辨证：痰热渐清，肺气未完全恢复。
治法：清热化痰，宣肺止咳。
处方：上方去黄连、石膏，加鱼腥草30g、桔梗10g，继服5剂。
患者服药5剂后，喘促平，咳嗽止，痰消，精神、食欲、睡眠均正常，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉和缓。
医嘱：停药，戒烟，注意保暖，避免受凉，适当锻炼，增强体质，预防感冒。
十、按语
1. 辨证要点：本案为痰热喘证，辨证要点为喘促气粗、咳嗽、咯黄脓痰、发热、口渴、小便黄、大便干、舌质红、苔黄腻、脉滑数。其中"咯黄脓痰、苔黄腻、脉滑数"为辨证关键。
2. 治疗心得：痰热喘证治疗关键在于"清热化痰、宣肺平喘"。方用桑白皮汤加减，重在清泻肺热、化痰平喘。临床需注意：①痰热喘证多由外感诱发，治疗当以祛邪为主，不宜早用补益；②石膏宜先煎，以增强清热之力；③热盛伤津者，可加麦冬、天花粉养阴生津；④痰黄脓多者，可加鱼腥草、金荞麦清热解毒排脓。
3. 鉴别要点：喘证需辨寒热虚实。寒喘以咯稀白痰、恶寒、苔白、脉紧为特点；热喘以咯黄脓痰、发热、苔黄、脉数为特点；虚喘以动则喘甚、气短乏力、舌淡、脉弱为特点；实喘以喘促气粗、痰盛、脉有力为特点。临床当仔细辨别，不可混淆。
4. 转归预后：痰热喘证若治疗及时得当，可迅速痊愈；若失治误治，可转为慢性喘证，反复发作，甚至发展为肺胀、心衰等重症。慢性支气管炎患者应注意预防感冒，戒烟，避免接触刺激性气体。
5. 预防调护：喘证的预防重在增强体质，预防感冒，戒烟，避免接触过敏原和刺激性气体。喘证发作时应注意休息，半卧位，保持室内空气流通，饮食宜清淡，忌辛辣油腻及发物。可配合针灸、穴位贴敷等疗法，促进康复。