五苓散

原文

《伤寒论》第71条："太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"

《伤寒论》第72条："发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。"

《伤寒论》第74条："中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。"

《伤寒论》第141条："病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。"

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》："假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。"

泽泻：甘淡寒，入肾膀胱经，利水渗湿，泄热，为君药。泽泻甘淡渗利，入肾与膀胱经，利水渗湿，泄热通淋，为利水渗湿之要药。《本草纲目》云："泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。"

茯苓、猪苓：甘淡平，入心脾肾经/肾膀胱经，利水渗湿，为臣药。茯苓健脾渗湿，宁心安神；猪苓利水渗湿，专于利水。二药相配，增强利水渗湿之力。

白术：苦甘温，入脾胃经，健脾益气，燥湿利水，为佐药。白术健脾燥湿，助茯苓健脾渗湿，使脾健湿化，水津四布。

桂枝：辛甘温，入心肺膀胱经，解肌发表，温通经脉，助阳化气，为佐使药。桂枝温阳化气，助膀胱气化，使水液得以正常输布；兼解肌发表，散表邪。

配伍特点：本方为利水渗湿、温阳化气的代表方。泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿（消水），白术健脾燥湿（杜水之源），桂枝温阳化气（化气行水）。全方利水而不伤正，温阳而不燥烈，标本兼顾，使气化得复，水湿得化，小便得利。

用法特点：五苓散为散剂，"以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈"。散剂取其发散之意，多饮暖水以助药力，汗出则表邪解、水气化。现代临床多改为汤剂水煎服。

一、五苓散证的病机

五苓散证为太阳病发汗后，表邪未解，膀胱气化不利，水湿内停所致。太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，为津液耗伤，少少与饮之即可；若脉浮、小便不利、微热消渴者，为表邪未解，膀胱气化不利，水湿内停，治宜五苓散。

本方证的病机要点：表邪未解（标）+ 膀胱气化不利、水湿内停（本）。

五苓散证的主症：小便不利（膀胱气化不利，水湿内停）、头痛微热（表邪未解）、烦渴欲饮（水湿内停，气不化津，津不上承）、水入即吐（水湿内停，胃失和降，名曰"水逆"）、舌苔白、脉浮或浮数。

二、五苓散的组方思路

五苓散为治疗膀胱气化不利、水湿内停的代表方，体现了"利水渗湿"、"温阳化气"的治疗原则。组方思路：

1. 利水渗湿：泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，使水湿从小便而去。
2. 健脾燥湿：白术健脾燥湿，杜生湿之源，使脾健湿化。
3. 温阳化气：桂枝温阳化气，助膀胱气化，使水液得以正常输布；兼解肌发表，散表邪。

三、五苓散的鉴别

与猪苓汤鉴别：猪苓汤主治水热互结证（小便不利、发热、口渴欲饮、心烦不寐、舌红苔白或微黄、脉细数），重在利水清热养阴；五苓散主治膀胱气化不利蓄水证（小便不利、头痛微热、烦渴欲饮、水入即吐、舌苔白、脉浮），重在利水渗湿温阳化气。猪苓汤以猪苓、茯苓、泽泻利水，阿胶、滑石清热养阴；五苓散以泽泻、茯苓、猪苓利水，白术、桂枝健脾温阳。

与苓桂术甘汤鉴别：苓桂术甘汤主治中阳不足痰饮证（胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑），重在温阳健脾化饮；五苓散主治膀胱气化不利蓄水证（小便不利、烦渴欲饮、水入即吐、脉浮），重在利水渗湿温阳化气。苓桂术甘汤病位在脾（中焦），五苓散病位在膀胱（下焦）。

与真武汤鉴别：真武汤主治阳虚水泛证（四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利、肢体浮肿、苔白脉沉），重在温阳利水；五苓散主治膀胱气化不利蓄水证（小便不利、烦渴欲饮、水入即吐、脉浮），重在利水渗湿温阳化气。真武汤以附子温肾壮阳为主，五苓散以桂枝温阳化气为主。

一、辨证要点

本方为治疗膀胱气化不利、水湿内停证的基础方。临床应用以小便不利、烦渴欲饮、水入即吐、舌苔白、脉浮或浮数为辨证要点。

使用禁忌：阴虚火旺（口干咽燥、舌红少苔、脉细数）；湿热下注（尿频尿急尿痛、小便黄赤、舌苔黄腻）；肾虚遗尿（腰膝酸软、遗尿、舌淡苔白）；津液亏损（口干、便秘、舌红少津）。

二、现代临床应用

1. 泌尿系统疾病：

• 急性肾小球肾炎（风水型，面目浮肿、发热、恶风、咽痛、小便短赤、血尿）
• 慢性肾小球肾炎（脾虚湿盛型，下肢浮肿、神疲乏力、纳呆、腹胀、腰膝酸软、蛋白尿）
• 肾病综合征（脾虚湿盛型，全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症）
• 慢性肾功能衰竭（阳虚水泛型，全身浮肿、少尿或无尿、恶心呕吐、乏力、贫血）
• 尿路感染（湿热型，尿频尿急尿痛、小便短赤、发热、腰痛）
• 泌尿系结石（湿热型，腰痛、血尿、尿频尿急尿痛）
• 尿潴留（膀胱气化不利型，小便不通、小腹胀满、烦躁不安）
• 神经性尿频（膀胱气化不利型，尿频、尿急、无尿痛）

2. 消化系统疾病：

• 慢性胃炎（脾胃虚寒型，胃脘痞满、隐痛、纳呆、乏力、呕吐清水）
• 消化性溃疡（脾胃虚寒型，胃脘隐痛、喜温喜按、泛吐清水）
• 功能性消化不良（脾胃虚寒型，胃脘痞满、食少、乏力、呕吐）
• 胃下垂（中气不足型，胃脘坠胀、食少、乏力、消瘦、呕吐）
• 肝硬化腹水（水湿内停型，腹胀、腹水、下肢水肿、纳差、乏力）
• 顽固性呕吐（水逆证，呕吐清水、水入即吐、口渴不欲饮）

3. 心血管系统疾病：

• 慢性心力衰竭（阳虚水泛型，心悸、气短、水肿、胸闷、咳嗽、不能平卧）
• 冠心病、心绞痛（痰浊内阻型，胸闷胸痛、心悸、短气、痰多）
• 心包积液（水饮内停型，胸闷、气短、心悸、胸痛、水肿）

4. 神经系统疾病：

• 梅尼埃病（水饮内停型，眩晕、耳鸣、恶心呕吐、胸闷）
• 神经官能症（水饮内停型，心悸、胸闷、短气、头晕、失眠）
• 偏头痛（水饮内停型，头痛、眩晕、恶心呕吐、胸闷）

5. 其他：

• 肥胖症（脾虚湿盛型，肥胖、乏力、纳呆、胸闷）
• 白带过多（脾虚湿盛型，带下量多、色白质稀、乏力、纳呆）
• 妊娠高血压综合征（脾虚湿盛型，妊娠晚期水肿、高血压、蛋白尿）
• 经前期水肿（肝郁脾虚型，经前水肿、乳房胀痛、情绪波动）
• 药物性水肿（脾肾阳虚型，服药后出现的水肿、乏力、纳呆）

一、药理研究

1. 利尿作用：五苓散具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进水液排泄。其机制与增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收、改善肾血流量、促进膀胱气化、调节水通道蛋白（AQP）有关。泽泻中的泽泻醇、茯苓中的茯苓多糖、猪苓中的猪苓多糖均有显著的利尿作用。

2. 对肾脏的保护作用：五苓散具有显著的肾脏保护作用，可减轻肾小球损伤，减少蛋白尿，降低血肌酐和尿素氮，延缓肾功能恶化。其机制与抗氧化、抗炎、调节免疫功能、抑制肾小球硬化、抑制肾间质纤维化有关。

3. 对心血管系统的作用：五苓散具有强心、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血、抗心律失常的作用。桂枝中的桂皮醛有扩张血管、改善微循环作用；茯苓中的茯苓多糖有增强心肌收缩力作用。

4. 对消化系统的作用：五苓散可调节胃肠功能，促进胃排空，增强小肠推进功能，保护胃黏膜，抗胃溃疡，止吐。其机制与调节胃肠激素（胃泌素、胃动素、生长抑素）、改善胃黏膜血流量、抑制胃酸分泌、增强胃黏膜屏障有关。

5. 抗炎、抗氧化作用：五苓散具有显著的抗炎、抗氧化作用，可抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平。

6. 免疫调节作用：五苓散可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。

二、临床研究

1. 治疗急性肾小球肾炎：多项临床研究表明，五苓散、越婢汤等方剂治疗急性肾小球肾炎（风水型）疗效显著，可改善水肿、血尿、蛋白尿等症状，降低血压，缩短病程，总有效率达90%以上。

2. 治疗肾病综合征：五苓散、防己黄芪汤等方剂治疗肾病综合征（脾虚湿盛型）疗效确切，可减少蛋白尿，提高血浆白蛋白，降低血脂，改善水肿，减少激素用量和不良反应，总有效率达85%以上。

3. 治疗慢性心力衰竭：五苓散、真武汤等方剂治疗慢性心力衰竭（阳虚水泛型）疗效显著，可改善心悸、气短、水肿等症状，增强心功能，提高生活质量，减少再住院率，总有效率达85%以上。

4. 治疗肝硬化腹水：五苓散、真武汤等方剂治疗肝硬化腹水（水湿内停型）疗效确切，可促进腹水消退，改善肝功能，提高生活质量，总有效率达80%以上。

5. 治疗尿潴留：五苓散治疗尿潴留（膀胱气化不利型）疗效显著，可促进排尿，缓解小腹胀满，总有效率达85%以上。对产后尿潴留、术后尿潴留、前列腺增生所致尿潴留均有较好疗效。

三、安全性评价

五苓散为利水渗湿之剂，药性平和，长期或大量使用可能耗伤阴液，导致口干、咽干、便秘等。阴虚火旺者、津液亏损者慎用。泽泻含泽泻醇，长期大量服用可能对肝脏有一定影响，应注意剂量和疗程。桂枝含桂皮醛，可兴奋中枢神经、升高血压、加快心率，高血压、心脏病、失眠者慎用。孕妇慎用。