猪苓汤

原文

《伤寒论》第223条："若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。"

《伤寒论》第224条："阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。"

《伤寒论》第319条："少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。"

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》："脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。"

猪苓：甘淡平，入肾膀胱经，利水渗湿，为君药。猪苓甘淡渗利，入肾与膀胱经，利水渗湿，专于利水，为利水渗湿之要药。《本草纲目》云："猪苓，淡渗，利小便与茯苓同功，但入补药不如茯苓也。"

茯苓、泽泻：甘淡平/甘淡寒，入心脾肾经/肾膀胱经，利水渗湿，为臣药。茯苓健脾渗湿，宁心安神；泽泻利水渗湿，泄热通淋。二药相配，增强利水渗湿之力。

滑石：甘淡寒，入胃膀胱经，利尿通淋，清热解暑，为佐药。滑石甘淡性寒，利水通淋，清热解暑，与猪苓、茯苓、泽泻相配，利水清热，使水热从小便而去。

阿胶：甘平，入肺肝肾经，补血滋阴，润燥止血，为佐药。阿胶甘平质润，补血滋阴，润燥止血，防利水之剂伤阴，与滑石相配，清热养阴，使利水而不伤阴。

配伍特点：本方为利水养阴清热的代表方。猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿（消水），滑石清热通淋（清热），阿胶滋阴润燥（养阴）。全方利水而不伤阴，清热而不苦寒，养阴而不滋腻，标本兼顾，使水热得清，阴液得复，小便得利。

用法特点：阿胶烊化，"先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消"。阿胶为胶质药，需烊化服用，不宜入煎。

一、猪苓汤证的病机

猪苓汤证为水热互结，邪热伤阴所致。阳明病下后，余热未尽，水热互结，膀胱气化不利，故小便不利；邪热内盛，故发热；水热互结，气不化津，津不上承，故口渴欲饮；水热互结，上扰心神，故心烦不寐；水热互结，上逆于肺则咳，犯胃则呕，下趋肠道则下利；舌红苔白或微黄，脉细数，为水热互结、邪热伤阴之征。

本方证的病机要点：水热互结（标）+ 邪热伤阴（本）。

猪苓汤证与五苓散证的鉴别：

• 五苓散证：膀胱气化不利，水湿内停（表邪未解），症见小便不利、头痛微热、烦渴欲饮、水入即吐、舌苔白、脉浮，治宜利水渗湿、温阳化气。
• 猪苓汤证：水热互结，邪热伤阴，症见小便不利、发热、口渴欲饮、心烦不寐、舌红苔白或微黄、脉细数，治宜利水、养阴、清热。

《伤寒论》第224条云："阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。"这是猪苓汤的使用禁忌：汗出多而渴者，为津液耗伤，胃中干燥，不可用猪苓汤复利其小便，以免更伤津液。

二、猪苓汤的组方思路

猪苓汤为治疗水热互结、邪热伤阴的代表方，体现了"利水"、"养阴"、"清热"的治疗原则。组方思路：

1. 利水渗湿：猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，使水湿从小便而去。
2. 清热通淋：滑石清热通淋，使水热从小便而去。
3. 滋阴润燥：阿胶滋阴润燥，防利水之剂伤阴，使利水而不伤阴。

三、猪苓汤的临床意义

猪苓汤是中医治疗水热互结、邪热伤阴的经典方剂，对现代医学中的泌尿系感染、泌尿系结石、慢性肾炎、肾病综合征、肝硬化腹水、心源性水肿等属水热互结、邪热伤阴者有较好疗效。

本方的用药特点：猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，滑石清热通淋，阿胶滋阴润燥。全方利水而不伤阴，清热而不苦寒，养阴而不滋腻，标本兼顾。

一、辨证要点

本方为治疗水热互结、邪热伤阴证的基础方。临床应用以小便不利、发热、口渴欲饮、心烦不寐、舌红苔白或微黄、脉细数为辨证要点。

使用禁忌：汗出多而渴者（津液耗伤，胃中干燥）；阴虚火旺无湿者（口干咽燥、舌红少苔、脉细数，无小便不利）；脾胃虚寒（纳呆、腹胀、便溏、舌淡苔白）；孕妇慎用。

二、现代临床应用

1. 泌尿系统疾病：

• 急性尿路感染（湿热型，尿频尿急尿痛、小便短赤、发热、腰痛、舌红苔黄腻）
• 慢性尿路感染（湿热未尽、气阴两伤型，尿频尿急尿痛反复发作、低热、乏力、口干）
• 泌尿系结石（湿热型，腰痛、血尿、尿频尿急尿痛、发热）
• 急性肾小球肾炎（水热互结型，面目浮肿、发热、口渴、小便短赤、血尿、舌红）
• 慢性肾小球肾炎（水热互结、气阴两伤型，下肢浮肿、低热、口干、乏力、蛋白尿、血尿）
• 肾病综合征（水热互结型，全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、口干）
• 慢性肾功能衰竭（水热互结、气阴两伤型，全身浮肿、少尿、恶心呕吐、乏力、贫血、口干）
• 乳糜尿（湿热型，小便混浊如米泔、排尿不畅、发热、口干）

2. 消化系统疾病：

• 肝硬化腹水（水热互结型，腹胀、腹水、下肢水肿、纳差、乏力、口干、黄疸）
• 慢性肝炎（湿热未尽、气阴两伤型，胁痛、腹胀、纳呆、乏力、口干、低热）
• 慢性胃炎（胃阴不足型，胃脘隐痛、灼热、口干、纳呆、舌红少苔）

3. 心血管系统疾病：

• 慢性心力衰竭（水热互结、气阴两伤型，心悸、气短、水肿、胸闷、咳嗽、口干、低热）
• 冠心病、心绞痛（痰热内阻型，胸闷胸痛、心悸、短气、痰多、口干）

4. 其他：

• 糖尿病（气阴两虚、湿热内蕴型，口渴多饮、多尿、乏力、消瘦、小便混浊）
• 妊娠高血压综合征（水热互结型，妊娠晚期水肿、高血压、蛋白尿、口干）
• 药物性水肿（水热互结型，服药后出现的水肿、乏力、纳呆、口干）

一、药理研究

1. 利尿作用：猪苓汤具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进水液排泄。其机制与增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收、改善肾血流量、促进膀胱气化有关。猪苓中的猪苓多糖、茯苓中的茯苓多糖、泽泻中的泽泻醇均有显著的利尿作用。

2. 对肾脏的保护作用：猪苓汤具有显著的肾脏保护作用，可减轻肾小球损伤，减少蛋白尿，降低血肌酐和尿素氮，延缓肾功能恶化。其机制与抗氧化、抗炎、调节免疫功能、抑制肾小球硬化、抑制肾间质纤维化有关。猪苓中的猪苓多糖有显著的肾脏保护作用。

3. 抗菌、抗炎作用：猪苓汤具有显著的抗菌、抗炎作用，可抑制大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等多种细菌，抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，减少炎症细胞浸润。滑石中的硅酸镁有抗菌、抗炎作用。

4. 抗氧化作用：猪苓汤具有显著的抗氧化作用，可清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平，减轻氧化应激对组织的损伤。阿胶中的胶原蛋白、猪苓中的猪苓多糖均有抗氧化作用。

5. 免疫调节作用：猪苓汤可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。猪苓中的猪苓多糖有显著的免疫调节作用。

6. 对血液系统的作用：阿胶具有显著的补血作用，可促进红细胞和血红蛋白生成，改善贫血。其机制与促进骨髓造血功能、增加造血干细胞数量、调节造血因子有关。

二、临床研究

1. 治疗尿路感染：多项临床研究表明，猪苓汤治疗尿路感染（湿热型）疗效显著，可改善尿频尿急尿痛、小便短赤、发热等症状，降低尿白细胞计数，缩短病程，总有效率达90%以上。与抗生素联合应用可提高疗效、减少复发、降低不良反应。

2. 治疗泌尿系结石：猪苓汤治疗泌尿系结石（湿热型）疗效确切，可促进结石排出，缓解腰痛、血尿等症状，总有效率达85%以上。与体外冲击波碎石联合应用可提高排石率、减少并发症。

3. 治疗慢性肾小球肾炎：猪苓汤治疗慢性肾小球肾炎（水热互结、气阴两伤型）疗效显著，可减少蛋白尿和血尿，改善水肿，保护肾功能，总有效率达80%以上。

4. 治疗肝硬化腹水：猪苓汤治疗肝硬化腹水（水热互结型）疗效确切，可促进腹水消退，改善肝功能，提高生活质量，总有效率达80%以上。

三、安全性评价

猪苓汤为利水养阴清热之剂，药性偏寒凉，长期或大量使用可能损伤脾胃阳气，导致纳呆、腹胀、腹泻等。脾胃虚寒者、阴虚火旺无湿者禁用或慎用。滑石含硅酸镁，长期大量服用可能导致肾结石，应注意剂量和疗程。阿胶为滋腻之品，脾胃虚弱、消化不良者慎用。孕妇慎用。