苓桂术甘汤

原文

《伤寒论》第67条："伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。"

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。"

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》："夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。"

茯苓：甘淡平，入心脾肾经，利水渗湿，健脾宁心，为君药。茯苓甘淡渗利，健脾渗湿，利水消饮，为治痰饮之要药。《本草纲目》云："茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便。"

桂枝：辛甘温，入心肺膀胱经，解肌发表，温通经脉，助阳化气，为臣药。桂枝温阳化气，平冲降逆，与茯苓相配，温阳化饮，利水渗湿。

白术：苦甘温，入脾胃经，健脾益气，燥湿利水，止汗安胎，为佐药。白术健脾燥湿，助茯苓健脾渗湿，与桂枝相配，温阳健脾。

炙甘草：甘平，入心肺脾胃经，补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药，为使药。炙甘草益气和中，调和诸药，与白术相配，健脾益气。

配伍特点：本方为温阳化饮、健脾利湿的代表方。茯苓利水渗湿（消饮），桂枝温阳化气（化饮），白术健脾燥湿（杜饮之源），炙甘草益气和中（调和诸药）。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，使中阳得振，脾运得健，痰饮得化。

一、苓桂术甘汤证的病机

苓桂术甘汤证为中阳不足，脾失健运，水饮内停所致。中阳不足，脾失健运，水湿内停，聚而成饮，饮停心下，故胸胁支满；饮邪上凌心肺，故心悸、短气而咳；饮邪上犯清阳，故目眩；饮邪内阻，气机不畅，故气上冲胸；舌苔白滑，脉弦滑或沉紧，为痰饮内停之征。

本方证的病机要点：中阳不足（本）+ 水饮内停（标）。

《金匮要略》云："病痰饮者，当以温药和之。"苓桂术甘汤正是"温药和之"的代表方，通过温阳化气、健脾利湿，使痰饮得化。

二、苓桂术甘汤的组方思路

苓桂术甘汤为治疗中阳不足、痰饮内停的代表方，体现了"温阳化饮"、"健脾利湿"的治疗原则。组方思路：

1. 利水渗湿：茯苓利水渗湿，消饮除满，使水饮从小便而去。
2. 温阳化气：桂枝温阳化气，平冲降逆，助膀胱气化，使水饮得化。
3. 健脾燥湿：白术健脾燥湿，杜生饮之源，使脾健湿化。
4. 益气和中：炙甘草益气和中，调和诸药。

三、苓桂术甘汤的鉴别

与五苓散鉴别：五苓散主治太阳蓄水证（头痛微热、烦渴欲饮、水入即吐、小便不利、苔白脉浮），重在通阳化气利水；苓桂术甘汤主治中阳不足痰饮证（胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、苔白滑脉弦滑），重在温阳健脾化饮。五苓散以泽泻、猪苓、茯苓利水为主，桂枝温阳化气；苓桂术甘汤以茯苓、白术健脾利湿为主，桂枝温阳化气。

与真武汤鉴别：真武汤主治阳虚水泛证（四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利、肢体浮肿、苔白脉沉），重在温阳利水；苓桂术甘汤主治中阳不足痰饮证，重在温阳健脾化饮。真武汤以附子温肾壮阳为主，茯苓、白术利水健脾；苓桂术甘汤以桂枝温阳化气为主，茯苓、白术健脾利湿。

与肾气丸鉴别：《金匮要略》云："夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。"苓桂术甘汤主治中阳不足、水饮内停（病在脾），重在温脾化饮；肾气丸主治肾阳不足、水饮内停（病在肾），重在温肾化气。一脾一肾，各有侧重。

一、辨证要点

本方为治疗中阳不足、痰饮内停证的基础方。临床应用以胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑或沉紧为辨证要点。

使用禁忌：阴虚火旺（口干咽燥、舌红少苔、脉细数）；湿热内蕴（胸闷纳呆、苔黄腻）；痰热壅肺（咳嗽痰黄、舌红苔黄腻）；津液亏损（口干、便秘、舌红少津）。

二、现代临床应用

1. 呼吸系统疾病：

• 慢性支气管炎（痰湿型，咳嗽、痰多色白、胸闷、短气）
• 支气管哮喘（痰湿型，哮喘发作、痰稀白量多、胸闷短气）
• 慢性阻塞性肺疾病（痰湿型，咳嗽、气喘、痰多色白、胸闷短气）
• 肺气肿（痰湿型，咳嗽、气喘、痰多、胸闷短气）
• 胸腔积液（中阳不足型，胸闷、气短、咳嗽、胸痛）

2. 心血管系统疾病：

• 冠心病、心绞痛（痰浊内阻型，胸闷胸痛、心悸、短气、痰多）
• 心律失常（痰饮内停型，心悸、胸闷、短气、头晕）
• 心力衰竭（阳虚水泛型，心悸、气短、水肿、胸闷、咳嗽）
• 低血压（中阳不足型，头晕、乏力、心悸、短气）
• 梅尼埃病（痰饮内停型，眩晕、耳鸣、恶心呕吐、胸闷）

3. 消化系统疾病：

• 慢性胃炎（脾胃虚寒型，胃脘痞满、隐痛、纳呆、乏力）
• 消化性溃疡（脾胃虚寒型，胃脘隐痛、喜温喜按、泛吐清水）
• 功能性消化不良（脾胃虚寒型，胃脘痞满、食少、乏力）
• 胃下垂（中气不足型，胃脘坠胀、食少、乏力、消瘦）
• 慢性肝炎（肝郁脾虚型，胁痛、腹胀、纳呆、乏力）

4. 神经系统疾病：

• 眩晕（痰饮内停型，头晕目眩、胸闷、恶心呕吐、心悸）
• 神经官能症（痰饮内停型，心悸、胸闷、短气、头晕、失眠）
• 失眠（痰饮内停型，心悸、胸闷、短气、头晕、失眠多梦）

5. 其他：

• 慢性肾炎（脾虚湿盛型，水肿、蛋白尿、乏力、纳呆）
• 肾病综合征（脾虚湿盛型，水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）
• 糖尿病（脾虚湿盛型，口渴、多尿、乏力、消瘦）
• 肥胖症（脾虚湿盛型，肥胖、乏力、纳呆、胸闷）
• 白带过多（脾虚湿盛型，带下量多、色白质稀、乏力、纳呆）

一、药理研究

1. 利尿作用：苓桂术甘汤具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进水液排泄。其机制与茯苓的利尿作用（增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收）、桂枝的温阳化气作用（改善肾血流量、促进膀胱气化）、白术的利尿作用（抑制肾小管对钠的重吸收、增加电解质排泄）有关。

2. 对心血管系统的作用：苓桂术甘汤具有强心、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血、抗心律失常的作用。桂枝中的桂皮醛有扩张血管、改善微循环作用；茯苓中的茯苓多糖有增强心肌收缩力作用；白术中的白术内酯有抗心肌缺血作用。

3. 对呼吸系统的作用：苓桂术甘汤具有镇咳、祛痰、平喘、抗炎的作用，可松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，减少气道阻力，增加肺通气量。其机制与抑制炎症因子释放、抑制肥大细胞脱颗粒、调节免疫功能有关。

4. 对消化系统的作用：苓桂术甘汤可调节胃肠功能，促进胃排空，增强小肠推进功能，保护胃黏膜，抗胃溃疡，调节肠道菌群。其机制与调节胃肠激素、改善胃黏膜血流量、抑制胃酸分泌、增强胃黏膜屏障有关。

5. 免疫调节作用：苓桂术甘汤可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。

6. 抗炎、抗氧化作用：苓桂术甘汤具有显著的抗炎、抗氧化作用，可抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平。

二、临床研究

1. 治疗梅尼埃病：多项临床研究表明，苓桂术甘汤治疗梅尼埃病（痰饮内停型）疗效显著，可改善眩晕、耳鸣、恶心呕吐等症状，减少发作频率，总有效率达85%以上。与西药（倍他司汀、氟桂利嗪）联合应用可提高疗效。

2. 治疗慢性支气管炎：苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎（痰湿型）疗效确切，可改善咳嗽、痰多、胸闷、短气等症状，减少急性发作频率，总有效率达80%以上。

3. 治疗冠心病：苓桂术甘汤治疗冠心病（痰浊内阻型）疗效显著，可改善胸闷胸痛、心悸、短气等症状，减少心绞痛发作频率，改善心电图，总有效率达80%以上。

三、安全性评价

苓桂术甘汤为温阳化饮之剂，药性偏温，长期或大量使用可能助热生火，导致口干、咽痛、便秘等。阴虚火旺者、湿热内蕴者、痰热壅肺者禁用。茯苓、桂枝、白术、炙甘草均为常用中药，毒性低，安全性好。孕妇慎用。