当归四逆汤

原文

《伤寒论》第351条："手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。"

《伤寒论》第352条："若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。"

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》："下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四逆汤。"（附方）

当归：甘辛温，入肝心脾经，补血活血，调经止痛，润肠通便，为君药。当归甘温质润，入肝经血分，补血活血，为补血之要药，又能温经散寒，活血通脉。《本草纲目》云："当归，治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤，治痈疽，排脓止痛，和血补血。"

桂枝：辛甘温，入心肺膀胱经，解肌发表，温通经脉，助阳化气，为臣药。桂枝温通经脉，散寒止痛，与当归相配，养血温经，活血通脉。

芍药：苦酸微寒，入肝脾经，养血敛阴，柔肝止痛，为臣药。芍药养血敛阴，与当归相配，增强养血之力；与桂枝相配，调和营卫，温经散寒而不伤阴。

细辛：辛温，有小毒，入肺肾心经，解表散寒，祛风止痛，通窍，温肺化饮，为臣药。细辛辛温走窜，温经散寒，通痹止痛，与桂枝相配，增强温经散寒之力。

通草：甘淡微寒，入肺胃经，清热利尿，通气下乳，为佐药。通草通利经脉，导湿下行，与桂枝、细辛相配，温经散寒而不燥烈。（注：古代通草即今之木通，现代多用通草）

炙甘草、大枣：甘温，益气补中，养血安神，调和诸药，为佐使药。炙甘草、大枣益气健脾，资助气血生化，与当归、芍药相配，养血和血；与桂枝、细辛相配，缓和辛燥之性。

配伍特点：本方为温经散寒、养血通脉的代表方。当归、芍药养血和血（补血）；桂枝、细辛温经散寒（温阳）；通草通利经脉（通脉）；炙甘草、大枣益气健脾，调和诸药。全方温阳与养血并用，散寒与通脉兼顾，使血充阳复，寒散脉通，厥逆自除。

一、当归四逆汤证的病机

当归四逆汤证为血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致。血虚不能温养四肢，寒邪凝滞经脉，血行不畅，故手足厥寒；寒凝经脉，不通则痛，故腰、股、腿、足疼痛；寒邪在经，未入脏腑，故口不渴；舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝，为血虚受寒之征。

本方证的病机要点：血虚（本）+ 寒凝经脉（标）。

当归四逆汤证与四逆汤证的鉴别：

• 当归四逆汤证：血虚寒厥，手足厥寒，脉细欲绝，血虚受寒，寒凝经脉，治宜温经散寒，养血通脉。
• 四逆汤证：阳衰阴盛，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝，心肾阳虚，阴寒内盛，治宜回阳救逆。

当归四逆汤证与桂枝汤证的鉴别：

• 当归四逆汤证：血虚寒厥，手足厥寒，脉细欲绝，血虚受寒，寒凝经脉，治宜温经散寒，养血通脉。
• 桂枝汤证：太阳中风，发热汗出，恶风，脉浮缓，风寒袭表，营卫不和，治宜解肌发表，调和营卫。

二、当归四逆汤的组方思路

当归四逆汤为治疗血虚寒厥的代表方，体现了"温经散寒"、"养血通脉"的治疗原则。组方思路：

1. 养血和血：当归、芍药养血和血，补充阴血，使血充脉养。
2. 温经散寒：桂枝、细辛温经散寒，祛除寒邪，温通经脉。
3. 通利经脉：通草通利经脉，导湿下行，使经脉通畅。
4. 益气健脾：炙甘草、大枣益气健脾，资助气血生化，调和诸药。

三、当归四逆汤的加减运用

当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤，温经散寒，养血通脉，兼温里寒。主治血虚寒厥，内有久寒者（手足厥寒，脉细欲绝，兼见脘腹冷痛、呕吐、下利等里寒证）。

当归四逆加附子汤：当归四逆汤加附子，温经散寒，回阳救逆。主治血虚寒厥，阳虚甚者（手足厥寒，脉微欲绝，畏寒蜷卧）。

当归四逆加黄芪汤：当归四逆汤加黄芪，温经散寒，益气养血。主治血虚寒厥，气虚甚者（手足厥寒，乏力，气短，自汗）。

一、辨证要点

本方为治疗血虚寒厥证的基础方。临床应用以手足厥寒、脉细欲绝、舌淡苔白为辨证要点。

使用禁忌：热厥证（手足厥冷，身热，口渴，舌红苔黄，脉滑数）；阴虚火旺证（手足心热，口干，舌红少苔，脉细数）；实热证；细辛过敏者。

二、现代临床应用

1. 周围血管疾病：

• 血栓闭塞性脉管炎（血虚寒凝型，患肢发凉、疼痛、麻木、间歇性跛行）
• 雷诺病（血虚寒凝型，手指（足趾）发凉、苍白、发紫、麻木、疼痛，遇冷加重）
• 雷诺现象（继发于结缔组织病，血虚寒凝型）
• 动脉硬化性闭塞症（血虚寒凝型，下肢发凉、疼痛、麻木、间歇性跛行）
• 糖尿病周围神经病变（血虚寒凝型，肢体麻木、疼痛、感觉异常）
• 冻疮（血虚寒凝型，局部发凉、红肿、瘙痒、疼痛）

2. 风湿免疫性疾病：

• 类风湿关节炎（血虚寒凝型，关节冷痛、肿胀、晨僵、遇寒加重）
• 骨关节炎（血虚寒凝型，关节冷痛、僵硬、活动受限）
• 强直性脊柱炎（血虚寒凝型，腰脊冷痛、僵硬、活动受限）
• 系统性红斑狼疮（血虚寒凝型，雷诺现象、关节痛、皮疹）
• 硬皮病（血虚寒凝型，皮肤硬化、雷诺现象、关节痛）

3. 神经系统疾病：

• 坐骨神经痛（血虚寒凝型，腰腿痛、麻木、遇寒加重）
• 三叉神经痛（血虚寒凝型，面部阵发性疼痛、遇寒加重）
• 面神经麻痹（血虚寒凝型，口眼歪斜、面部发凉、遇寒加重）
• 多发性神经炎（血虚寒凝型，肢体麻木、疼痛、无力）

4. 妇科疾病：

• 痛经（寒凝血瘀型，经行腹痛、得温痛减、经色暗有血块）
• 闭经（血虚寒凝型，月经停闭、小腹冷痛、畏寒肢冷）
• 月经不调（血虚寒凝型，月经后期、量少、色暗）
• 慢性盆腔炎（血虚寒凝型，下腹冷痛、带下量多、色白质稀）
• 不孕症（血虚寒凝型，婚久不孕、月经不调、小腹冷痛）

5. 其他：

• 冠心病、心绞痛（心阳不足、寒凝心脉型，胸闷胸痛、心悸、畏寒肢冷）
• 低血压（血虚寒凝型，头晕、乏力、畏寒、四肢不温）
• 慢性荨麻疹（血虚寒凝型，风团色淡、遇冷加重、瘙痒）
• 过敏性紫癜（血虚寒凝型，皮肤紫癜、色暗、关节痛、腹痛）

一、药理研究

1. 改善微循环作用：当归四逆汤具有显著的改善微循环作用，可扩张微血管，增加微血管血流量，改善血液流变性，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，防止血栓形成。其机制与当归、桂枝、细辛的扩张血管、改善微循环作用有关。

2. 抗血栓形成作用：当归四逆汤具有显著的抗血栓形成作用，可延长凝血时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原含量，促进纤维蛋白溶解。其机制与抑制凝血系统、增强纤溶系统、抑制血小板功能有关。

3. 镇痛作用：当归四逆汤具有显著的镇痛作用，可提高痛阈，减少疼痛反应。其机制与抑制前列腺素E2（PGE2）合成、抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放、调节内源性镇痛系统（β-内啡肽、5-羟色胺）有关。

4. 抗炎作用：当归四逆汤具有显著的抗炎作用，可抑制炎症因子释放，抑制NF-κB信号通路，减少炎症细胞浸润，减轻炎症反应。

5. 对免疫系统的作用：当归四逆汤可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。

6. 对心血管系统的作用：当归四逆汤具有强心、扩张血管、改善心肌缺血、抗心律失常的作用。当归中的阿魏酸有抗心肌缺血、抗心律失常作用；桂枝中的桂皮醛有扩张血管、改善微循环作用；细辛中的挥发油有强心、扩张血管作用。

二、临床研究

1. 治疗雷诺病：多项临床研究表明，当归四逆汤治疗雷诺病（血虚寒凝型）疗效显著，可减少雷诺现象发作频率、缩短发作持续时间、减轻发作程度，改善末梢循环，总有效率达85%以上。与硝苯地平、前列地尔等西药联合应用可提高疗效。

2. 治疗血栓闭塞性脉管炎：当归四逆汤治疗血栓闭塞性脉管炎（血虚寒凝型）疗效确切，可改善患肢发凉、疼痛、麻木、间歇性跛行等症状，促进溃疡愈合，降低截肢率，总有效率达80%以上。

3. 治疗痛经：当归四逆汤治疗痛经（寒凝血瘀型）疗效显著，可减轻痛经程度、缩短痛经持续时间、改善月经情况，总有效率达90%以上。

三、安全性评价

当归四逆汤为温经散寒之剂，药性偏温，长期或大量使用可能助热生火，导致口干、咽痛、便秘等。阴虚火旺者、实热证者、热厥证者禁用。细辛有小毒，含马兜铃酸（北细辛），过量服用可引起恶心、呕吐、头痛、眩晕、心悸等中毒反应，临床应严格控制剂量（常用1-3g），不宜久服。孕妇慎用。