茯苓桂枝甘草大枣汤

原文

《伤寒论》第65条："发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。"

茯苓：甘淡平，入心脾肾经，利水渗湿，健脾宁心，为君药。本方重用茯苓半斤（24g），意在利水渗湿、伐肾邪、宁心安神，使下焦水气从小便而去。

桂枝：辛甘温，入心肺膀胱经，温通心阳，平冲降逆，为臣药。桂枝温通心阳，使心阳充足则下焦水寒之气不能上逆；兼能平冲降逆。

甘草、大枣：甘温，补脾益气，培土制水，为佐药。甘草、大枣补益中气，使脾土健旺，以制水邪（培土制水），且大枣甘缓，缓急。

配伍特点：本方重用茯苓利水宁心，桂枝温通心阳，甘草大枣培土制水。茯苓、桂枝相配，通阳利水；甘草、大枣相配，培土制水。全方通阳利水、培土制水，为治"欲作奔豚"之要方。

甘澜水的意义：作甘澜水法——以水扬之使水面上有珠子相逐，取其轻扬而不助水邪之意。此示人煎药之法亦有深意，水行有节则不助水泛。

一、苓桂甘枣汤证的病机

茯苓桂枝甘草大枣汤证为太阳病发汗后，心阳不足，下焦水寒之气欲上冲所致。发汗过度，心阳受损，下焦水气失于制御，欲上冲奔豚，故见脐下悸动、欲作奔豚、小便不利。

本方证的病机要点：心阳不足（本）+ 下焦水寒欲上冲（标）。心阳虚则下焦水寒无所制御，故欲上冲。

苓桂甘枣汤证的主症：脐下悸动（下焦水气冲动）、欲作奔豚（水寒之气有上冲之势）、小便不利（水气内停）。

二、奔豚的辨治

奔豚病的辨治：欲作奔豚（脐下悸、将发未发）用苓桂甘枣汤；奔豚已作（气从少腹上冲心）用桂枝加桂汤；肝郁化热之奔豚用奔豚汤。一防一治，一寒一热，当细辨之。

三、与茯苓甘草汤的鉴别

茯苓甘草汤证（心下悸、中焦水停）与苓桂甘枣汤证（脐下悸、下焦水停欲冲）：病位一在中焦一在下焦；症状一心下悸一脐下悸；治法一温中化饮一通阳利水、培土制水。鉴别要点在于悸动部位。

一、辨证要点

苓桂甘枣汤的辨证要点：脐下悸动、欲作奔豚、小便不利。凡心阳虚、下焦水寒上冲之证，皆可运用。

二、现代临床应用

• 神经官能症：自觉脐下悸动、气上冲胸、心悸不安者，合甘麦大枣汤、酸枣仁汤加减
• 心悸怔忡：心阳虚、水气凌心之心悸者，合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤加减
• 慢性肾炎（水肿）：小便不利、水肿、心悸者，合五苓散、真武汤加减
• 慢性胃肠病：脐下悸动、水声漉漉、小便不利者，合茯苓饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤加减

三、加减化裁

• 奔豚已作、气上冲甚者，加桂枝（桂枝加桂汤意）、龙骨牡蛎以平冲降逆
• 水饮甚者，加白术、泽泻以健脾利水
• 阳虚甚者，加附子以温阳散寒
• 兼失眠者，加酸枣仁、远志以安神

四、使用注意

本方重用茯苓，宜先煮茯苓。阴虚津亏者慎用。煎药宜用甘澜水。

一、现代药理研究

现代药理研究显示：茯苓有温和利尿、镇静、增强心肌收缩作用；桂枝有扩张血管、温经通脉、镇静、抗惊厥作用；大枣有增强免疫、补血作用。全方对神经性心悸、功能性胃肠病、心源性水肿等有一定疗效。

二、名医经验

刘渡舟教授论苓桂剂："苓桂剂为治水气病之要法，凡水气上冲之证（心悸、头晕、胸闷、气上冲），皆可以苓桂剂为治。"其中苓桂甘枣汤专治"脐下悸、欲作奔豚"之证。

三、临床心得

苓桂甘枣汤为治"欲作奔豚"之方，重在预防与截断——在奔豚将作未作之际，通阳利水、培土制水，使水寒之气不能上冲。此"治未病"之思想，于临床颇有启示。