承气汤(大/小/调胃)
《伤寒论》经典精读 · 经典方剂
原文与组成
【原文】阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。
阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。
阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。
若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。
脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。
阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。
阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。
阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。
阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。
阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。
病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。
病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。
太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。
阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。
得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安,至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵当汤。若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。
伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。
伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。
伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
【大承气汤组成】大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合。
【大承气汤用法】上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
【小承气汤组成】大黄四两(酒洗)、厚朴二两(炙,去皮)、枳实三枚(大者,炙)。
【小承气汤用法】上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之。
【调胃承气汤组成】大黄四两(去皮,清酒洗)、甘草二两(炙)、芒硝半升。
【调胃承气汤用法】上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
方义注释
【大承气汤】峻下热结,主治阳明腑实证痞满燥实坚俱备。【小承气汤】轻下热结,主治阳明腑实证痞满实而燥坚不甚。【调胃承气汤】缓下热结,主治阳明燥热内结证痞满不甚而燥实明显。【痞】心下闷塞,为气机阻滞。【满】脘腹胀满,为腑气不通。【燥】大便干结,为热盛伤津。【实】腹痛拒按、潮热谵语,为实热内结。【坚】腹内硬块,为燥屎内结。【潮热】按时发热,如潮汐之有定时,日晡所发潮热,为阳明腑实证特征。【谵语】神志不清,胡言乱语,为实热扰神。【手足濈然汗出】手足连绵不断汗出,为大便已硬的特征。【转矢气】放屁,肠中有气转动,为有燥屎的指征。【燥屎】干结的大便,停滞于肠中。【急下存阴】急用攻下法,保存阴液,为阳明腑实证热盛伤阴的治疗原则。【釜底抽薪】从锅底抽掉柴火,比喻从根本上解决问题,承气汤泻下热结即釜底抽薪。【大承气汤配伍】大黄为君泻热通便,荡涤肠胃;芒硝为臣泻热通便,软坚润燥;厚朴为佐行气消胀;枳实为佐行气消痞。四药合用,峻下热结。【小承气汤配伍】大黄为君泻热通便;厚朴为佐行气消胀;枳实为佐行气消痞。不用芒硝,厚朴枳实用量较轻,为轻下热结。【调胃承气汤配伍】大黄为君泻热通便;芒硝为臣泻热通便软坚润燥;甘草为佐使调和诸药,缓和泻下。不用厚朴枳实,为缓下热结。【三承气鉴别】大承气汤痞满燥实坚俱备,峻下热结;小承气汤痞满实而燥坚不甚,轻下热结;调胃承气汤燥实而痞满不甚,缓下热结。【承气汤禁忌】表证未解者不可下;阳明病心下硬满者不可下;面合色赤者不可下;呕多者不可下;脉浮弱者不可下;亡血家阴虚者不可下;孕妇慎用;年老体弱者慎用。【承气汤服法】大承气汤先煮厚朴枳实,后下大黄,芒硝烊化,得下余勿服;小承气汤三味同煮,初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之;调胃承气汤煮大黄甘草,去滓内芒硝,少少温服之。【承气汤现代应用】急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、脑血管意外、流行性乙型脑炎、肺炎、急性黄疸型肝炎、细菌性痢疾、急性肾炎、尿毒症、精神分裂症、癫痫等属阳明腑实证者。【承气汤药理作用】泻下、抗菌、抗炎、抗病毒、改善微循环、保护肠黏膜屏障、调节胃肠功能、保肝、利胆、降酶、退黄、抗肿瘤、调节免疫等。【承气汤使用注意】辨证准确必须是阳明腑实证;中病即止不可过剂;禁忌明确表证未解阴虚血少孕妇年老体弱者慎用;注意不良反应泻下过度可致脱水电解质紊乱;不可长期大量服用。【急下三证】伤寒六七日目中不了了睛不和无表里证大便难身微热者急下之;阳明病发热汗多者急下之;发汗不解腹满痛者急下之。急下存阴保存阴液。【脾约证】趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小便数浮涩相搏大便则硬其脾为约麻子仁丸主之。脾约证大便干结小便数腹无所苦,治宜麻子仁丸润肠泄热行气通便。【蜜煎导】阳明病自汗出若发汗小便自利者此为津液内竭虽硬不可攻之当须自欲大便宜蜜煎导而通之。蜜煎导润肠通便用于津亏便秘。【抵当汤】阳明证其人喜忘者必有畜血屎虽硬大便反易其色必黑者宜抵当汤下之。抵当汤破血逐瘀用于阳明蓄血证。【茵陈蒿汤】阳明病发热汗出者此为热越不能发黄也但头汗出身无汗剂颈而还小便不利渴引水浆者此为瘀热在里身必发黄茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤清热利湿退黄用于阳黄。
医理分析
承气汤是《伤寒论》中治疗阳明腑实证的代表方剂,包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方,合称"三承气汤",具有泻热通便、行气消痞、软坚润燥的功效,主治阳明腑实证痞满燥实坚等症,被誉为"攻下第一方"。
一、承气汤的病机
承气汤主治阳明腑实证,其核心病机是邪热入里,与肠中糟粕相结,致腑气不通,热盛伤津。痞为心下闷塞,气机阻滞;满为脘腹胀满,腑气不通;燥为大便干结,热盛伤津;实为腹痛拒按、潮热谵语,实热内结;坚为腹内硬块,燥屎内结。痞满燥实坚俱备者为大承气汤证;痞满实而燥坚不甚者为小承气汤证;燥实而痞满不甚者为调胃承气汤证。
二、大承气汤
1. 组成:大黄四两(酒洗)、厚朴半斤(炙,去皮)、枳实五枚(炙)、芒硝三合。
2. 功用:峻下热结。
3. 主治:阳明腑实证,痞满燥实坚俱备。潮热谵语,大便硬,手足濈然汗出,腹满痛拒按,苔黄燥起刺,脉沉实。
4. 配伍意义:大黄为君,泻热通便,荡涤肠胃;芒硝为臣,泻热通便,软坚润燥;厚朴为佐,行气消胀;枳实为佐,行气消痞。四药合用,峻下热结。
5. 服法:先煮厚朴枳实,后下大黄,芒硝烊化,得下余勿服。
三、小承气汤
1. 组成:大黄四两(酒洗)、厚朴二两(炙,去皮)、枳实三枚(大者,炙)。
2. 功用:轻下热结。
3. 主治:阳明腑实证,痞满实而燥坚不甚。潮热谵语,大便硬,腹满,苔黄厚,脉滑而疾。
4. 配伍意义:大黄为君,泻热通便;厚朴为佐,行气消胀;枳实为佐,行气消痞。不用芒硝,厚朴枳实用量较轻,为轻下热结。
5. 服法:三味同煮,初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之。
四、调胃承气汤
1. 组成:大黄四两(去皮,清酒洗)、甘草二两(炙)、芒硝半升。
2. 功用:缓下热结。
3. 主治:阳明燥热内结证,燥实而痞满不甚。蒸蒸发热,心烦,腹胀满,大便硬,苔黄燥,脉滑数。
4. 配伍意义:大黄为君,泻热通便;芒硝为臣,泻热通便,软坚润燥;甘草为佐使,调和诸药,缓和泻下。不用厚朴枳实,为缓下热结。
5. 服法:煮大黄甘草,去滓内芒硝,少少温服之。
五、三承气汤的鉴别
1. 大承气汤:痞满燥实坚俱备,峻下热结,攻下力最强。
2. 小承气汤:痞满实而燥坚不甚,轻下热结,攻下力次之。
3. 调胃承气汤:燥实而痞满不甚,缓下热结,攻下力最缓。
4. 鉴别要点:大承气汤证有燥屎,腹满痛拒按,手足濈然汗出;小承气汤证痞满实明显,燥坚不甚;调胃承气汤证燥实明显,痞满不甚。
六、承气汤的禁忌
1. 表证未解者不可下。
2. 阳明病心下硬满者不可下。
3. 面合色赤者不可下。
4. 呕多者不可下。
5. 脉浮弱者不可下。
6. 亡血家阴虚者不可下。
7. 孕妇慎用。
8. 年老体弱者慎用。
七、承气汤的急下证
1. 伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,急下之,宜大承气汤。(热盛伤阴,阴精将竭)
2. 阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。(热盛津伤,阴液将竭)
3. 发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。(腑实壅滞,气机不通)
急下存阴:急用攻下法,保存阴液,为阳明腑实证热盛伤阴的治疗原则。
八、承气汤的地位
承气汤被誉为"攻下第一方",是《伤寒论》中最重要的方剂之一。其配伍严谨,攻下力强,为治疗阳明腑实证的代表方。以承气汤为基础化裁的方剂众多,如麻子仁丸、桃核承气汤、抵当汤、茵陈蒿汤等,形成了庞大的承气汤类方体系,广泛应用于临床各科。清代医家柯琴称承气汤为"阳明腑实之总方"。
临床应用
1. 承气汤在急腹症中的应用
- 主症:腹痛、腹胀、便秘、呕吐、潮热、谵语、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:峻下热结,行气消痞。
- 临床应用:急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:腹痛拒按+腹胀满+便秘+潮热谵语+苔黄燥起刺+脉沉实。
- 注意:中病即止,不可过剂;密切观察病情变化;必要时中西医结合治疗或手术治疗。
2. 承气汤在感染性疾病中的应用
- 主症:高热、便秘、腹胀、谵语、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:泻热通便,釜底抽薪。
- 临床应用:流行性乙型脑炎、肺炎、流行性出血热、细菌性痢疾、急性黄疸型肝炎、败血症等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:高热+便秘+腹胀+谵语+苔黄燥+脉沉实。
- 加减:高热加石膏、知母、金银花、连翘;谵语加菖蒲、郁金、远志;黄疸加茵陈、栀子、大黄;抽搐加钩藤、地龙、全蝎。
3. 承气汤在神经系统疾病中的应用
- 主症:烦躁、谵语、便秘、腹胀、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:泻热通便,清心安神。
- 临床应用:脑血管意外、精神分裂症、癫痫、神经衰弱、焦虑症等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:烦躁谵语+便秘+腹胀+苔黄燥+脉沉实。
- 加减:烦躁谵语加菖蒲、郁金、远志、生铁落;抽搐加钩藤、地龙、全蝎、蜈蚣;失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤。
4. 承气汤在消化系统疾病中的应用
- 主症:腹胀、便秘、腹痛、口臭、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:泻热通便,行气消胀。
- 临床应用:习惯性便秘、功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、脂肪肝等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:腹胀+便秘+腹痛+口臭+苔黄燥+脉沉实。
- 加减:腹胀甚加木香、砂仁、槟榔;便秘甚加火麻仁、郁李仁、桃仁;口臭加黄连、黄芩、石膏;食积加焦三仙、鸡内金、莱菔子。
5. 承气汤在泌尿系统疾病中的应用
- 主症:腹胀、便秘、小便不利、水肿、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:泻热通便,利水消肿。
- 临床应用:急性肾炎、肾病综合征、急性肾功能衰竭、尿毒症、尿路感染等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:腹胀+便秘+小便不利+水肿+苔黄燥+脉沉实。
- 加减:水肿加茯苓、猪苓、泽泻、白术;小便不利加车前子、滑石、木通;尿毒症加大黄、附子、牡蛎(灌肠)。
6. 承气汤在儿科疾病中的应用
- 主症:高热、便秘、腹胀、烦躁、苔黄燥、脉沉实。
- 治法:泻热通便,清热安神。
- 临床应用:小儿高热、小儿肺炎、小儿消化不良、小儿便秘、小儿惊风等属阳明腑实证者。
- 辨证要点:高热+便秘+腹胀+烦躁+苔黄燥+脉沉实。
- 注意:小儿脏腑娇嫩,用药剂量宜小,中病即止,不可过剂;必要时配合小儿推拿、饮食调理。
7. 承气汤使用注意
- 辨证准确:必须是阳明腑实证,不可用于表证未解、阴虚血少、脾胃虚寒等。
- 中病即止:得下即停,不可过剂,以免损伤正气。
- 禁忌明确:表证未解、心下硬满、面合色赤、呕多、脉浮弱、亡血家阴虚、孕妇、年老体弱者慎用或禁用。
- 不良反应:泻下过度可致脱水、电解质紊乱、虚脱等,应及时补液、纠正电解质紊乱。
- 不可长期大量服用:以免损伤脾胃功能。
- 临床意义:承气汤攻下力强,必须辨证准确,灵活掌握剂量和用法,才能取得良好疗效,避免不良反应。
8. 承气汤类方的临床应用
- 麻子仁丸:承气汤加麻子仁、杏仁、芍药,润肠泄热,行气通便,主治脾约证(大便干结,小便数)。
- 桃核承气汤:调胃承气汤加桃仁、桂枝,逐瘀泻热,主治太阳蓄血证(少腹急结,其人如狂)。
- 抵当汤:大黄、桃仁、水蛭、虻虫,破血逐瘀,主治太阳蓄血重证(少腹硬满,其人发狂)。
- 茵陈蒿汤:茵陈、栀子、大黄,清热利湿退黄,主治阳黄(身黄如橘子色,小便不利)。
- 大柴胡汤:小柴胡汤去人参甘草加芍药枳实大黄,和解少阳,内泻热结,主治少阳阳明合病。
- 临床意义:承气汤类方众多,各有侧重,临床应根据具体病情辨证选用,灵活加减。
现代研究与解读
承气汤作为《伤寒论》中治疗阳明腑实证的代表方剂,包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方,合称"三承气汤",被誉为"攻下第一方",经过近两千年的临床验证,至今仍是中医临床最常用的方剂之一。现代药理研究表明,承气汤具有泻下、抗菌、抗炎、抗病毒、改善微循环、保护肠黏膜屏障、调节胃肠功能、保肝、利胆、降酶、退黄、抗肿瘤、调节免疫等多种药理作用,对急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎、脑血管意外、流行性乙型脑炎、肺炎、急性黄疸型肝炎、细菌性痢疾、急性肾炎、尿毒症、精神分裂症、癫痫等多种疾病有确切疗效。
大承气汤的核心配伍是大黄与芒硝的相配,一泻热通便,一软坚润燥,峻下热结之力强。现代药理研究表明,大黄的主要成分大黄素、大黄酸具有泻下、抗菌、抗炎、抗肿瘤、保肝、利胆等作用;芒硝的主要成分硫酸钠具有渗透性泻下作用,可使肠内水分增加,软化大便,促进排便。二者相配,既能泻热通便,又能软坚润燥,体现了中医"峻下热结"的治疗原则。
大承气汤中厚朴与枳实的相配,一行气消胀,一行气消痞,增强行气导滞之功。现代药理研究表明,厚朴的主要成分厚朴酚具有抗菌、抗炎、调节胃肠功能、抗溃疡等作用;枳实的主要成分橙皮苷具有调节胃肠功能、强心、升压、利尿等作用。二者相配,行气消胀消痞,促进胃肠蠕动,帮助排便,体现了中医"行气导滞"的治疗原则。
承气汤的"急下存阴"理论也很有特色。阳明腑实证热盛伤阴,若不及时攻下,热邪更盛,阴液更伤,可致阴竭阳脱。急用承气汤攻下,泻热通便,保存阴液,称为"急下存阴"。现代医学认为,严重感染、高热、肠梗阻等疾病可导致脱水、电解质紊乱、酸中毒、多器官功能衰竭,及时通便、排除肠内毒素和积滞,可以减轻中毒症状,改善微循环,保护重要器官功能,防止病情恶化。承气汤的"急下存阴"理论与现代医学的"肠道去污"、"毒素排出"等治疗原则有很多相似之处,体现了中医理论的科学性。
承气汤的"釜底抽薪"理论也很有特色。承气汤泻下热结,从根本上清除热邪,如同从锅底抽掉柴火,使锅中的水停止沸腾,称为"釜底抽薪"。现代医学认为,严重感染、高热等疾病的根源是病原体感染和毒素产生,及时通便、排除肠内毒素和积滞,可以减少毒素吸收,减轻全身炎症反应,降低体温,改善病情。承气汤的"釜底抽薪"理论与现代医学的"病因治疗"、"毒素清除"等治疗原则有很多相似之处,体现了中医理论的科学性。
承气汤的禁忌也体现了中医"辨证论治"和"因人制宜"的治疗原则。表证未解、心下硬满、面合色赤、呕多、脉浮弱、亡血家阴虚、孕妇、年老体弱者慎用或禁用承气汤,因为这些患者不适合攻下治疗,攻下可加重病情或导致不良反应。现代医学也强调,泻药的使用应考虑患者的年龄、性别、体质、肝肾功能、合并症等因素,制定个体化的治疗方案,避免不良反应。承气汤的禁忌理论与现代医学的用药原则有很多相似之处,体现了中医理论的科学性和实用性。
承气汤作为"攻下第一方",其配伍理论和临床应用对中医方剂学的发展产生了深远影响。以承气汤为基础化裁的方剂众多,如麻子仁丸、桃核承气汤、抵当汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤等,形成了庞大的承气汤类方体系,广泛应用于临床各科。这体现了中医方剂"依法立方,以方统法"的组方原则,也体现了中医理论的系统性和完整性。
在现代医学高度发达的今天,承气汤仍有其独特的优势和价值。尤其是在治疗急腹症、感染性疾病、神经系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等方面,承气汤及其加减方可以泻热通便、行气消痞、软坚润燥、釜底抽薪、急下存阴,从整体上调节机体的功能,达到治疗疾病的目的。但应注意承气汤的禁忌和不良反应,辨证准确,灵活掌握剂量和用法,中西医结合治疗可以取长补短,提高疗效,减少副作用,为患者提供更好的医疗服务。
📌 速记卡片
攻下第一方
阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。
承气汤为攻下第一方,包括大承气汤小承气汤调胃承气汤三方合称三承气汤,泻热通便行气消痞软坚润燥,主治阳明腑实证痞满燥实坚,大承气汤痞满燥实坚俱备峻下热结,小承气汤痞满实而燥坚不甚轻下热结,调胃承气汤燥实而痞满不甚缓下热结。
大承气汤
大黄四两、厚朴半斤、枳实五枚、芒硝三合。峻下热结,主治阳明腑实证痞满燥实坚俱备。
大承气汤组成大黄厚朴枳实芒硝,功用峻下热结,主治阳明腑实证痞满燥实坚俱备潮热谵语大便硬手足濈然汗出腹满痛拒按苔黄燥起刺脉沉实,配伍大黄为君泻热通便荡涤肠胃,芒硝为臣泻热通便软坚润燥,厚朴为佐行气消胀,枳实为佐行气消痞,四药合用峻下热结,服法先煮厚朴枳实后下大黄芒硝烊化得下余勿服。
小承气汤
大黄四两、厚朴二两、枳实三枚。轻下热结,主治阳明腑实证痞满实而燥坚不甚。
小承气汤组成大黄厚朴枳实,功用轻下热结,主治阳明腑实证痞满实而燥坚不甚潮热谵语大便硬腹满苔黄厚脉滑而疾,配伍大黄为君泻热通便,厚朴为佐行气消胀,枳实为佐行气消痞,不用芒硝厚朴枳实用量较轻为轻下热结,服法三味同煮初服当更衣不尔者尽饮之若更衣者勿服之。
调胃承气汤
大黄四两、甘草二两、芒硝半升。缓下热结,主治阳明燥热内结证燥实而痞满不甚。
调胃承气汤组成大黄甘草芒硝,功用缓下热结,主治阳明燥热内结证燥实而痞满不甚蒸蒸发热心烦腹胀满大便硬苔黄燥脉滑数,配伍大黄为君泻热通便,芒硝为臣泻热通便软坚润燥,甘草为佐使调和诸药缓和泻下,不用厚朴枳实为缓下热结,服法煮大黄甘草去滓内芒硝少少温服之。
三承气鉴别
大承气汤痞满燥实坚俱备峻下热结;小承气汤痞满实而燥坚不甚轻下热结;调胃承气汤燥实而痞满不甚缓下热结。
三承气汤鉴别大承气汤痞满燥实坚俱备峻下热结攻下力最强,小承气汤痞满实而燥坚不甚轻下热结攻下力次之,调胃承气汤燥实而痞满不甚缓下热结攻下力最缓,鉴别要点大承气汤证有燥屎腹满痛拒按手足濈然汗出,小承气汤证痞满实明显燥坚不甚,调胃承气汤证燥实明显痞满不甚。
急下存阴
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。阳明病,发热汗多者,急下之。发汗不解,腹满痛者,急下之。
承气汤急下三证目中不了了睛不和热盛伤阴阴精将竭,发热汗多热盛津伤阴液将竭,腹满痛腑实壅滞气机不通,急用攻下法保存阴液称为急下存阴,阳明腑实证热盛伤阴若不及时攻下热邪更盛阴液更伤可致阴竭阳脱,急用承气汤攻下泻热通便保存阴液,现代医学认为及时通便排除肠内毒素和积滞可以减轻中毒症状改善微循环保护重要器官功能。
釜底抽薪
承气汤泻热通便,从根本上清除热邪,如同从锅底抽掉柴火,使锅中的水停止沸腾。
承气汤釜底抽薪理论泻热通便从根本上清除热邪如同从锅底抽掉柴火使锅中的水停止沸腾,现代医学认为严重感染高热等疾病的根源是病原体感染和毒素产生,及时通便排除肠内毒素和积滞可以减少毒素吸收减轻全身炎症反应降低体温改善病情,承气汤的釜底抽薪理论与现代医学的病因治疗毒素清除等治疗原则有很多相似之处体现了中医理论的科学性。
承气禁忌
表证未解者不可下;阳明病心下硬满者不可下;面合色赤者不可下;呕多者不可下;脉浮弱者不可下;亡血家阴虚者不可下;孕妇慎用;年老体弱者慎用。
承气汤禁忌表证未解者不可下以免引邪入里,阳明病心下面满者不可下病在胃脘未及肠腑,面合色赤者不可下虚阳上浮,呕多者不可下胃气上逆病偏于上,脉浮弱者不可下正气不足,亡血家阴虚者不可下阴血不足,孕妇慎用年老体弱者慎用以免损伤正气,现代医学也强调泻药使用应考虑患者年龄性别体质肝肾功能合并症等因素制定个体化治疗方案。
脾约证
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
脾约证大便干结小便数腹无所苦脉浮涩,脾津不足大肠失润,治宜麻子仁丸润肠泄热行气通便,方用麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁,临床常用于习惯性便秘老年人便秘产后便秘痔疮便秘等属肠胃燥热津液不足者,与承气汤鉴别承气汤证痞满燥实坚俱备腹痛拒按,脾约证大便干结小便数腹无所苦。
承气类方
麻子仁丸、桃核承气汤、抵当汤、茵陈蒿汤、大柴胡汤等,形成庞大的承气汤类方体系。
承气汤类方众多,麻子仁丸承气汤加麻子仁杏仁芍药润肠泄热行气通便主治脾约证,桃核承气汤调胃承气汤加桃仁桂枝逐瘀泻热主治太阳蓄血证,抵当汤大黄桃仁水蛭虻虫破血逐瘀主治太阳蓄血重证,茵陈蒿汤茵陈栀子大黄清热利湿退黄主治阳黄,大柴胡汤小柴胡汤去人参甘草加芍药枳实大黄和解少阳内泻热结主治少阳阳明合病,各有侧重临床应辨证选用。