素问·通评虚实论
《黄帝内经·素问》精读 · 通评虚实论
原文
【原文】黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。
帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死。余脏皆如此。
帝曰：何谓重实？岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。
帝曰：经络俱实何如？何以治之？岐伯曰：经络皆实，是寸脉急而尺缓也，皆当治之，故曰滑则从，涩则逆也。夫虚实者，皆从其物类始，故五脏骨肉滑利，可以长久也。
帝曰：络气不足，经气有余，何如？岐伯曰：络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也，秋冬为逆，春夏为从，治主病者。
帝曰：经虚络满何如？岐伯曰：经虚络满者，尺热满脉口寒涩也，此春夏死秋冬生也。
帝曰：治此者奈何？岐伯曰：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。
帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚，是谓重虚。
帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。如此者，滑则生，涩则死也。
帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。
帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。
帝曰：其形尽满何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也，如是者，故从则生，逆则死。
帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。
帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。
帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。
帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。
帝曰：肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。
帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。
帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。
帝曰：癫疾何如？岐伯曰：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。
帝曰：癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰：虚则可治，实则死。
帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。
帝曰：形度骨度脉度筋度，何以知其度也？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生，参伍不调者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脉相应如参舂者病甚。上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死。中部之候相减者死。目内陷者死。
帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。
帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。
帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。
注释
【邪气盛则实精气夺则虚】邪气盛则实，精气夺则虚，邪气盛就是实，精气被夺就是虚。【气虚者肺虚也气逆者足寒也】气虚者肺虚也，气逆者足寒也，气虚就是肺虚，气逆就会足寒。【非其时则生当其时则死】非其时则生，当其时则死，不在相克的时令就生，正当相克的时令就死。【重实】所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实，重实就是大热病，气热脉满。【经络皆实寸脉急而尺缓】经络皆实，是寸脉急而尺缓也，经络都实，就是寸脉急而尺脉缓。【滑则从涩则逆也】故曰滑则从，涩则逆也，滑利就是顺，涩滞就是逆。【五脏骨肉滑利可以长久】故五脏骨肉滑利，可以长久也，五脏骨肉滑利，可以长久。【络气不足经气有余脉口热而尺寒】络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也，络气不足经气有余，就是脉口热而尺寒。【秋冬为逆春夏为从】秋冬为逆，春夏为从，秋冬是逆，春夏是顺。【经虚络满尺热满脉口寒涩】经虚络满者，尺热满脉口寒涩也，经虚络满，就是尺热满而脉口寒涩。【春夏死秋冬生】此春夏死秋冬生也，这是春夏死秋冬生。【络满经虚灸阴刺阳】络满经虚，灸阴刺阳，络满经虚，灸阴刺阳。【经满络虚刺阴灸阳】经满络虚，刺阴灸阳，经满络虚，刺阴灸阳。【重虚脉气上虚尺虚】脉气上虚尺虚，是谓重虚，脉气上虚尺虚，叫做重虚。【气虚者言无常也】所谓气虚者，言无常也，气虚就是言语无常。【尺虚者行步恇然】尺虚者，行步恇然，尺虚就是行步怯弱。【脉虚者不象阴也】脉虚者，不象阴也，脉虚就是不象阴脉。【滑则生涩则死】如此者，滑则生，涩则死也，这样的，滑利就生，涩滞就死。【寒气暴上脉满而实】寒气暴上，脉满而实何如，寒气突然上逆，脉满而实怎么样。【实而滑则生实而逆则死】实而滑则生，实而逆则死，实而滑就生，实而逆就死。【脉实满手足寒头热】脉实满，手足寒，头热，何如，脉实满，手足寒，头热怎么样。【春秋则生冬夏则死】春秋则生，冬夏则死，春秋就生，冬夏就死。【脉浮而涩涩而身有热者死】脉浮而涩，涩而身有热者死，脉浮而涩，涩而身有热的死。【形尽满脉急大坚尺涩不应】其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也，形体都满，脉急大坚，尺涩而不应。【从则生逆则死】如是者，故从则生，逆则死，这样的，顺就生，逆就死。【从者手足温逆者手足寒】所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也，顺就是手足温，逆就是手足寒。【乳子病热脉悬小手足温则生寒则死】乳子而病热，脉悬小者何如？手足温则生，寒则死，婴儿病热，脉悬小怎么样？手足温就生，手足寒就死。【乳子中风热喘鸣肩息脉实大缓则生急则死】乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死，婴儿中风热，喘鸣肩息，脉象怎么样？喘鸣肩息，脉实大，缓就生，急就死。【肠澼便血身热则死寒则生】肠澼便血何如？身热则死，寒则生，痢疾便血怎么样？身热就死，身寒就生。【肠澼下白沫脉沉则生脉浮则死】肠澼下白沫何如？脉沉则生，脉浮则死，痢疾下白沫怎么样？脉沉就生，脉浮就死。【肠澼下脓血脉悬绝则死滑大则生】肠澼下脓血何如？脉悬绝则死，滑大则生，痢疾下脓血怎么样？脉悬绝就死，滑大就生。【肠澼身不热脉不悬绝滑大生悬涩死】肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之，痢疾之类，身不热，脉不悬绝怎么样？滑大就生，悬涩就死，按脏气的时日预期。【癫疾脉搏大滑久自已脉小坚急死不治】癫疾何如？脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治，癫疾怎么样？脉搏大滑，日久自己痊愈；脉小坚急，死不治。【癫疾虚则可治实则死】癫疾之脉，虚实何如？虚则可治，实则死，癫疾的脉象，虚实怎么样？虚就可治，实就死。【消瘅脉实大病久可治脉悬小坚病久不可治】消瘅虚实何如？脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治，消渴虚实怎么样？脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。【形盛脉细少气不足以息者危】形盛脉细，少气不足以息者危，形体盛脉细，少气不足以息的危险。【形瘦脉大胸中多气者死】形瘦脉大，胸中多气者死，形体瘦脉大，胸中多气的死。【形气相得者生参伍不调者病】形气相得者生，参伍不调者病，形气相合的生，三五不调的病。【三部九候皆相失者死】三部九候皆相失者死，三部九候都相失的死。【上下左右之脉相应如参舂者病甚】上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右的脉象相应如杵舂一样的病重。【上下左右相失不可数者死】上下左右相失不可数者死，上下左右相失不可数的死。【中部之候虽独调与众脏相失者死】中部之候虽独调，与众脏相失者死，中部的候虽然独调，与众脏相失的死。【中部之候相减者死】中部之候相减者死，中部的候相减的死。【目内陷者死】目内陷者死，目眶内陷的死。【五实死五虚死】五实死，五虚死，五实死，五虚死。【五实脉盛皮热腹胀前后不通闷瞀】脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实，脉盛，皮热，腹胀，大小便不通，闷乱，这叫做五实。【五虚脉细皮寒气少泄利前后饮食不入】脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚，脉细，皮寒，气少，大小便泄利，饮食不入，这叫做五虚。【浆粥入胃泄注止则虚者活】浆粥入胃，泄注止，则虚者活，浆粥入胃，泄注停止，虚的就活。【身汗得后利则实者活】身汗得后利，则实者活，身出汗得大便通利，实的就活。
医理分析
《通评虚实论》是《黄帝内经·素问》的第二十八篇，主要论述了虚实的概念、重实重虚、经络虚实、各种疾病的虚实预后、形度骨度脉度筋度、五实五虚等内容，是中医诊断学和预后判断的重要文献。
一、虚实的基本概念
1. 邪气盛则实，精气夺则虚：邪气盛就是实，精气被夺就是虚
2. 气虚者肺虚也，气逆者足寒也：气虚就是肺虚，气逆就会足寒
3. 非其时则生，当其时则死：不在相克的时令就生，正当相克的时令就死
4. 余脏皆如此：其他脏腑都是这样
二、重实与经络俱实
1. 重实：大热病，气热脉满，是谓重实
2. 经络俱实：寸脉急而尺缓，皆当治之
3. 滑则从，涩则逆：滑利就是顺，涩滞就是逆
4. 五脏骨肉滑利，可以长久：五脏骨肉滑利，可以长久
三、经络虚实
1. 络气不足，经气有余：脉口热而尺寒，秋冬为逆，春夏为从
2. 经虚络满：尺热满脉口寒涩，春夏死秋冬生
3. 治疗原则：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳
四、重虚
1. 重虚：脉气上虚尺虚，是谓重虚
2. 气虚：言无常也
3. 尺虚：行步恇然
4. 脉虚：不象阴也
5. 预后：滑则生，涩则死
五、各种疾病的虚实预后
1. 寒气暴上，脉满而实：实而滑则生，实而逆则死
2. 脉实满，手足寒，头热：春秋则生，冬夏则死
3. 脉浮而涩，涩而身有热者死
4. 形尽满：脉急大坚，尺涩而不应，从则生，逆则死
5. 从者手足温，逆者手足寒
6. 乳子病热，脉悬小：手足温则生，寒则死
7. 乳子中风热，喘鸣肩息：脉实大，缓则生，急则死
8. 肠澼便血：身热则死，寒则生
9. 肠澼下白沫：脉沉则生，脉浮则死
10. 肠澼下脓血：脉悬绝则死，滑大则生
11. 肠澼身不热，脉不悬绝：滑大生，悬涩死，以脏期之
12. 癫疾：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治
13. 癫疾虚实：虚则可治，实则死
14. 消瘅：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治
六、形度骨度脉度筋度
1. 形盛脉细，少气不足以息者危
2. 形瘦脉大，胸中多气者死
3. 形气相得者生，参伍不调者病
4. 三部九候皆相失者死
5. 上下左右之脉相应如参舂者病甚
6. 上下左右相失不可数者死
7. 中部之候虽独调，与众脏相失者死
8. 中部之候相减者死
9. 目内陷者死
七、五实五虚
1. 五实：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀
2. 五虚：脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入
3. 五实死，五虚死
4. 虚者活的征兆：浆粥入胃，泄注止
5. 实者活的征兆：身汗得后利
这体现了《黄帝内经》"辨证论治"和"预后判断"的学术思想，强调通过虚实判断疾病的轻重和预后。
临床应用
一、虚实理论的临床应用
1. 虚实的诊断：
- 实证：邪气盛，正气未虚，表现为高热、烦躁、腹胀、便秘、脉实有力等
- 虚证：正气虚，邪气不盛，表现为神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、脉虚无力等
- 虚实夹杂：正气虚与邪气盛同时存在，表现为虚实症状并见
2. 虚实的治疗原则：
- 实证：泻法，祛除邪气
- 虚证：补法，扶助正气
- 虚实夹杂：攻补兼施，根据虚实的轻重决定攻补的比例
3. 虚实的预后判断：
- 实证：邪气盛，正气未虚，预后较好
- 虚证：正气虚，邪气不盛，预后较好
- 虚实夹杂：正气虚与邪气盛同时存在，预后较差
- 重实重虚：病情危重，预后不良
4. 临床意义：
- 准确判断虚实，指导治疗
- 根据虚实判断预后
- 避免虚虚实实之误
二、经络虚实的临床应用
1. 络气不足，经气有余：
- 表现：脉口热而尺寒
- 预后：秋冬为逆，春夏为从
- 治疗：治主病者
2. 经虚络满：
- 表现：尺热满脉口寒涩
- 预后：春夏死秋冬生
- 治疗：灸阴刺阳
3. 经满络虚：
- 表现：脉口热而尺寒
- 治疗：刺阴灸阳
4. 临床意义：
- 根据经络虚实选择治疗方法
- 根据季节判断预后
- 针灸治疗时注意经络的虚实
三、疾病预后判断的临床应用
1. 肠澼（痢疾）的预后：
- 便血：身热则死，寒则生
- 下白沫：脉沉则生，脉浮则死
- 下脓血：脉悬绝则死，滑大则生
- 身不热，脉不悬绝：滑大生，悬涩死
2. 癫疾的预后：
- 脉搏大滑：久自已
- 脉小坚急：死不治
- 虚则可治，实则死
3. 消瘅（消渴）的预后：
- 脉实大，病久可治
- 脉悬小坚，病久不可治
4. 乳子（婴儿）疾病的预后：
- 病热，脉悬小：手足温则生，寒则死
- 中风热，喘鸣肩息：脉实大，缓则生，急则死
5. 临床意义：
- 根据脉象和症状判断疾病预后
- 及时采取治疗措施，改善预后
- 向患者家属说明病情
四、形气相得理论的临床应用
1. 形气相得：
- 形体与正气相合，预后较好
- 表现为形体丰满，脉象和缓有力
2. 形气相失：
- 形体与正气不相合，预后较差
- 形盛脉细，少气不足以息者危
- 形瘦脉大，胸中多气者死
3. 参伍不调：
- 脉象三五不调，病情较重
- 三部九候皆相失者死
4. 临床意义：
- 观察形体与脉象是否相合
- 根据形气相得与否判断预后
- 形气相失的患者要积极治疗
五、五实五虚的临床应用
1. 五实：
- 脉盛：心实
- 皮热：肺实
- 腹胀：脾实
- 前后不通：肾实（大小便不通）
- 闷瞀：肝实（闷乱）
- 五实死：病情危重
- 实者活的征兆：身汗得后利（出汗，大便通利）
2. 五虚：
- 脉细：心虚
- 皮寒：肺虚
- 气少：肝虚
- 泄利前后：肾虚（大小便泄利）
- 饮食不入：脾虚
- 五虚死：病情危重
- 虚者活的征兆：浆粥入胃，泄注止（能进食，泄利停止）
3. 五实的治疗：
- 泻法：祛除邪气
- 发汗：解表邪
- 通利大便：泻里实
4. 五虚的治疗：
- 补法：扶助正气
- 健脾益气：恢复脾胃功能
- 固涩止泻：止泄利
5. 临床意义：
- 识别五实五虚，判断病情危重程度
- 积极治疗，争取转机
- 观察五实五虚的好转征兆
六、"邪气盛则实，精气夺则虚"的临床意义
1. 实证的特点：
- 邪气盛：外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等导致邪气盛
- 正气未虚：正气尚能抗邪
- 表现：高热、烦躁、腹胀、便秘、脉实有力等
- 治疗：泻法，祛除邪气
2. 虚证的特点：
- 正气虚：先天不足、后天失养、久病耗伤等导致正气虚
- 邪气不盛：邪气不盛或已退
- 表现：神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、脉虚无力等
- 治疗：补法，扶助正气
3. 虚实的转化：
- 实证可以转化为虚证：如外感热病后期，邪气退而正气虚
- 虚证可以转化为实证：如脾虚生湿，湿邪化热，形成湿热证
- 虚实夹杂：正气虚与邪气盛同时存在
4. 临床意义：
- 准确判断虚实，指导治疗
- 注意虚实的转化，及时调整治疗方案
- 避免虚虚实实之误
现代研究
一、虚实理论的现代研究
1. 免疫学研究：现代免疫学研究表明，实证与虚证在免疫功能上有差异。实证患者的免疫功能可能亢进，如自身免疫性疾病、过敏性疾病等；虚证患者的免疫功能可能低下，如免疫缺陷病、慢性感染等。这些研究为《黄帝内经》"邪气盛则实，精气夺则虚"理论提供了现代科学依据
2. 神经内分泌研究：现代神经内分泌研究表明，实证与虚证在神经内分泌功能上有差异。实证患者的交感神经功能可能亢进，如高血压、甲亢等；虚证患者的副交感神经功能可能亢进，如甲减、慢性疲劳综合征等。这些研究为虚实理论提供了神经内分泌学依据
3. 能量代谢研究：现代能量代谢研究表明，实证与虚证在能量代谢上有差异。实证患者的能量代谢可能亢进，如发热、甲亢等；虚证患者的能量代谢可能低下，如甲减、慢性疲劳综合征等。这些研究为虚实理论提供了能量代谢学依据
4. 微循环研究：现代微循环研究表明，实证与虚证在微循环上有差异。实证患者的微循环可能瘀滞，如瘀血证、热证等；虚证患者的微循环可能灌注不足，如血虚证、气虚证等。这些研究为虚实理论提供了微循环学依据
二、脉象预后判断的现代研究
1. 脉诊客观化研究：现代脉诊客观化研究表明，脉象能够反映人体的生理功能和病理变化。通过脉诊仪可以客观记录脉象的频率、节律、振幅、波形等参数。不同的脉象对应不同的疾病和证型。《黄帝内经》中的脉象预后判断（如"滑则生，涩则死"、"脉悬绝则死，滑大则生"等）可以通过脉诊客观化研究进行验证
2. 心率变异性研究：现代心率变异性研究表明，心率变异性能够反映自主神经的功能。心率变异性降低提示交感神经功能亢进或副交感神经功能低下，与心血管疾病的预后不良有关。《黄帝内经》中的"脉急则死，缓则生"与心率变异性研究有相似之处
3. 脉搏波传导速度研究：现代脉搏波传导速度研究表明，脉搏波传导速度能够反映动脉的弹性。脉搏波传导速度增快提示动脉硬化，与心血管疾病的预后不良有关。《黄帝内经》中的"脉坚急则死，滑大则生"与脉搏波传导速度研究有相似之处
4. 危重患者脉诊研究：现代危重患者脉诊研究表明，脉象与危重患者的预后密切相关。如休克患者的脉象微细欲绝，心衰患者的脉象促或结代，呼吸衰竭患者的脉象微或伏。通过脉诊可以判断危重患者的病情和预后。《黄帝内经》中的五实五虚预后判断与现代危重患者的评估有相似之处
三、五实五虚的现代研究
1. 多器官功能障碍综合征研究：现代医学研究表明，多器官功能障碍综合征（MODS）是危重患者死亡的重要原因。MODS的发生与感染、创伤、休克等因素有关，表现为多个器官功能障碍。《黄帝内经》中的五实（脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀）和五虚（脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入）与MODS的临床表现有相似之处
2. 脓毒症研究：现代脓毒症研究表明，脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征，严重时可导致感染性休克和多器官功能障碍。脓毒症的临床表现包括发热、心率加快、呼吸急促、白细胞升高等。《黄帝内经》中的五实与脓毒症的临床表现有相似之处
3. 慢性消耗性疾病研究：现代慢性消耗性疾病研究表明，慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、结核病、艾滋病等）晚期常出现恶病质，表现为消瘦、乏力、贫血、低蛋白血症等。《黄帝内经》中的五虚与恶病质的临床表现有相似之处
4. 肠内营养研究：现代肠内营养研究表明，肠内营养是危重患者重要的治疗手段。通过肠内营养可以维持肠道屏障功能，促进肠道蠕动，改善营养状况，提高免疫力。《黄帝内经》中的"浆粥入胃，泄注止，则虚者活"与现代肠内营养研究有相似之处
四、形气相得理论的现代研究
1. 体质学说研究：现代中医体质学说研究表明，体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态的综合表现。不同的体质类型有不同的形态特征和生理特点。《黄帝内经》中的"形气相得者生，参伍不调者病"与现代体质学说有相似之处
2. 营养评估研究：现代营养评估研究表明，营养评估是危重患者重要的评估内容。通过体重、BMI、白蛋白、前白蛋白等指标可以评估患者的营养状况。营养不良与危重患者的预后不良有关。《黄帝内经》中的"形盛脉细，少气不足以息者危"、"形瘦脉大，胸中多气者死"与现代营养评估有相似之处
3. 心肺功能评估研究：现代心肺功能评估研究表明，心肺功能是危重患者重要的评估内容。通过心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等指标可以评估患者的心肺功能。心肺功能不全与危重患者的预后不良有关。《黄帝内经》中的"少气不足以息者危"与现代心肺功能评估有相似之处
4. 综合评估研究：现代综合评估研究表明，综合评估（如APACHE评分、SOFA评分、营养评估等）能够更准确地判断危重患者的病情和预后。《黄帝内经》中的形度骨度脉度筋度综合评估与现代综合评估有相似之处
五、《通评虚实论》的研究展望
1. 理论研究：深入研究《通评虚实论》的理论内涵，包括虚实的概念、重实重虚、经络虚实、各种疾病的虚实预后、形度骨度脉度筋度、五实五虚等，为中医诊断学和预后判断的现代化提供理论依据
2. 客观化研究：利用现代科技手段，如脉诊仪、心率变异性分析、微循环检测等，客观评价《通评虚实论》中的理论和概念
3. 临床研究：开展《通评虚实论》相关理论的临床研究，如虚实辨证、预后判断、五实五虚等，为临床应用提供循证医学证据
4. 实验研究：开展《通评虚实论》相关理论的实验研究，阐明其作用机制，为中医诊断学的现代化提供理论依据
5. 传承创新：在继承《通评虚实论》理论的基础上，结合现代医学的理论和方法，进行理论创新和技术创新，推动中医诊断学和预后判断的现代化和国际化
速记卡片
虚实总纲
邪气盛则实，精气夺则虚
虚实的基本概念
经络虚实
络满经虚灸阴刺阳，经满络虚刺阴灸阳
经络虚实治疗
五实五虚
五实脉盛皮热胀，五虚脉细皮寒少
五实五虚证
预后转机
虚者浆粥泄止活，实者汗出后利生
五实五虚好转征兆