痰饮咳嗽病脉证并治

原文选录

第一条（痰饮分类）："问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。"

第二条（治疗原则）："病痰饮者，当以温药和之。"

第三条（心下痰饮）："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。"

第四条（短气微饮）："夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。"

第五条（悬饮）："病悬饮者，十枣汤主之。"

第六条（溢饮）："病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。"

第七条（支饮）："呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。"

第八条（支饮腹满）："腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。"

第九条（卒呕吐）："卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。"

第十条（假令瘦人）："假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。"

第十一条（咳家）："咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。"

第十二条（支饮不得息）："支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。"

痰饮：痰饮有广义和狭义之分。广义痰饮是水液代谢障碍所形成的病理产物的总称，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义痰饮是指水饮停聚于胃肠，症见素盛今瘦、水走肠间、沥沥有声。

悬饮：水饮流注于胁下，症见咳唾引痛（咳嗽、吐痰时牵引胁下疼痛）。悬饮相当于现代医学的胸腔积液。

溢饮：水饮溢于四肢肌肤，症见当汗出而不汗出、身体疼重。溢饮相当于现代医学的水肿、风湿性关节炎等。

支饮：水饮支撑于胸膈，症见咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿。支饮相当于现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。

病痰饮者，当以温药和之：这是痰饮病的治疗原则。痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗当以温药调和，使阳气得复，水饮得化。温药包括温阳化气、温脾化饮、温肾化饮等。

苓桂术甘汤：温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮（胸胁支满、目眩心悸、短气而咳、舌苔白滑、脉弦滑）。

肾气丸：温补肾阳，化气行水，主治肾阳不足之微饮（短气、小便不利、腰膝酸软、畏寒肢冷）。

十枣汤：攻逐水饮，主治悬饮（咳唾引痛、心下痞硬胀满、干呕短气、头痛目眩、胸背掣痛不得息）。方中芫花、甘遂、大戟攻逐水饮，大枣益气护胃，缓和诸药毒性。

大青龙汤：发汗解表，清里除烦，主治溢饮兼里热（恶寒发热、无汗、身体疼重、烦躁）。

小青龙汤：解表散寒，温肺化饮，主治溢饮兼表寒（恶寒发热、无汗、身体疼重、咳嗽气喘、痰稀白量多）。

小半夏汤：化痰散饮，和胃降逆，主治支饮呕吐（呕吐、心下痞、不渴）。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，生姜温胃散寒、降逆止呕。

己椒苈黄丸：泻热逐水，通利二便，主治肠间有水气（腹满、口舌干燥、二便不利）。方中防己、椒目利水消肿，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，大黄泻下攻积。

小半夏加茯苓汤：化痰散饮，和胃降逆，宁心安神，主治膈间有水（卒呕吐、心下痞、眩悸）。

五苓散：通阳化气，利水渗湿，主治水饮内停（脐下悸、吐涎沫、癫眩、小便不利）。

葶苈大枣泻肺汤：泻肺平喘，行水消肿，主治支饮不得息（咳嗽气喘、胸满、不得平卧、水肿）。

一、痰饮的病因病机

痰饮的病因为水液代谢障碍。水液代谢与肺、脾、肾三脏密切相关：肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水。若肺失宣降、脾失健运、肾失气化，则水液代谢障碍，水湿内停，聚而成饮。

痰饮的病机要点：阳虚阴盛（本）+ 水饮内停（标）。阳虚则水饮不化，阴盛则水饮内聚。

痰饮的分类与病位：

二、痰饮的治疗原则

1. 温药和之："病痰饮者，当以温药和之"是痰饮病的基本治疗原则。痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗当以温药调和，使阳气得复，水饮得化。

2. 分因论治：根据痰饮的病因病机和病位，采用不同的治疗方法。在表者宜发汗，在里者宜利水，在胸胁者宜攻逐，在胃肠者宜温化。

3. 标本兼顾：痰饮为本虚标实之证，阳虚为本，水饮为标。治疗当标本兼顾，温阳以治本，化饮以治标。

4. 顾护正气：攻逐水饮之剂（如十枣汤）药力峻猛，易伤正气，应中病即止，不可过服。体虚者应先扶正后祛邪，或攻补兼施。

三、痰饮的预后判断

痰饮的预后与阳气盛衰、水饮轻重、治疗是否及时有关。阳气来复、水饮渐化者预后良好；阳气衰败、水饮泛滥者预后不良。

《金匮要略》云："脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病痰饮者，当以温药和之。"脉象可以判断痰饮的预后：脉浮细滑为伤饮轻证，脉弦数为寒饮难治之证，脉沉弦为悬饮内痛之证。

五、核心方剂解析

六、痰饮四饮鉴别

张仲景论痰饮，明确区分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种类型：①痰饮（狭义）——水饮停于胃肠，症见素盛今瘦、水走肠间、沥沥有声、胸胁支满、目眩，治以苓桂术甘汤温阳化饮；②悬饮——水饮停于胁下，症见咳唾引痛、胁下痛引缺盆，治以十枣汤攻逐水饮；③溢饮——水饮溢于四肢，症当汗出而不汗出、身体疼重，治以大青龙汤/小青龙汤发汗散饮；④支饮——水饮停于胸膈，症见咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿，治以小青龙汤温肺化饮。此"四饮"辨证为后世痰饮病辨证之纲领。

七、痰饮治则与预后

张仲景论痰饮治则，提出"病痰饮者，当以温药和之"——痰饮为阴邪，得温则行，故治疗当以温阳化饮为基本大法，苓桂术甘汤、肾气丸为其代表。又提出"夫短气有微饮，当从小便去之"——微饮内停、短气者，当利小便以祛饮。预后方面，"久咳数岁、其脉弱者可治、实大数者死"——久咳脉弱为正虚邪衰、可治；脉实大数为正虚邪盛、预后不良。

一、辨证要点

痰饮病的辨证要点：根据水饮停聚的部位不同，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种类型。临床应根据主症、病位、舌脉进行辨证。

使用注意：痰饮为阴邪，治疗当以温药和之，不可过用寒凉；攻逐水饮之剂药力峻猛，应中病即止，体虚者慎用；阴虚火旺、津液亏损者禁用温燥之剂。

二、现代临床应用

1. 呼吸系统疾病：

• 慢性支气管炎（痰湿型，咳嗽、痰多色白、胸闷、短气）
• 支气管哮喘（寒饮型，哮喘发作、痰稀白量多、胸闷短气）
• 慢性阻塞性肺疾病（痰湿型，咳嗽、气喘、痰多色白、胸闷短气）
• 肺气肿（痰湿型，咳嗽、气喘、痰多、胸闷短气）
• 胸腔积液（悬饮型，咳唾引痛、心下痞硬、干呕短气）
• 肺炎（痰湿型，发热、咳嗽、痰多、胸闷）

2. 心血管系统疾病：

• 冠心病、心绞痛（痰浊内阻型，胸闷胸痛、心悸、短气、痰多）
• 心力衰竭（阳虚水泛型，心悸、气短、水肿、胸闷、咳嗽）
• 心包积液（痰饮内停型，胸闷、气短、心悸、胸痛）
• 梅尼埃病（痰饮内停型，眩晕、耳鸣、恶心呕吐、胸闷）

3. 消化系统疾病：

• 慢性胃炎（脾胃虚寒型，胃脘痞满、隐痛、纳呆、乏力）
• 消化性溃疡（脾胃虚寒型，胃脘隐痛、喜温喜按、泛吐清水）
• 功能性消化不良（脾胃虚寒型，胃脘痞满、食少、乏力）
• 胃下垂（中气不足型，胃脘坠胀、食少、乏力、消瘦）
• 慢性肝炎（肝郁脾虚型，胁痛、腹胀、纳呆、乏力）
• 肝硬化腹水（水湿内停型，腹胀、腹水、下肢水肿、纳差）

4. 泌尿系统疾病：

• 慢性肾炎（脾虚湿盛型，水肿、蛋白尿、乏力、纳呆）
• 肾病综合征（脾虚湿盛型，水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症）
• 慢性肾功能衰竭（阳虚水泛型，水肿、少尿、恶心呕吐、乏力）

5. 其他：

• 肥胖症（脾虚湿盛型，肥胖、乏力、纳呆、胸闷）
• 白带过多（脾虚湿盛型，带下量多、色白质稀、乏力、纳呆）
• 风湿性关节炎（寒湿型，关节冷痛、沉重、肿胀、活动受限）
• 类风湿关节炎（寒湿型，关节冷痛、肿胀、晨僵、变形）

一、药理研究

1. 利尿作用：苓桂术甘汤、五苓散、己椒苈黄丸等方剂具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进水液排泄。其机制与增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收、改善肾血流量、促进膀胱气化有关。

2. 对呼吸系统的作用：小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤等方剂具有镇咳、祛痰、平喘、抗炎的作用，可松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，减少气道阻力，增加肺通气量。其机制与抑制炎症因子释放、抑制肥大细胞脱颗粒、调节免疫功能有关。

3. 对心血管系统的作用：苓桂术甘汤、五苓散等方剂具有强心、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血、抗心律失常的作用。桂枝中的桂皮醛有扩张血管、改善微循环作用；茯苓中的茯苓多糖有增强心肌收缩力作用。

4. 对消化系统的作用：苓桂术甘汤、小半夏汤等方剂可调节胃肠功能，促进胃排空，增强小肠推进功能，保护胃黏膜，抗胃溃疡，止吐。其机制与调节胃肠激素、改善胃黏膜血流量、抑制胃酸分泌、增强胃黏膜屏障有关。

5. 抗炎、抗氧化作用：治疗痰饮的方剂具有显著的抗炎、抗氧化作用，可抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平。

6. 免疫调节作用：治疗痰饮的方剂可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。

二、临床研究

1. 治疗慢性支气管炎：多项临床研究表明，小青龙汤治疗慢性支气管炎（寒饮型）疗效显著，可改善咳嗽、痰多、气喘、胸闷等症状，减少急性发作频率，总有效率达85%以上。

2. 治疗胸腔积液：十枣汤治疗胸腔积液（悬饮型）疗效确切，可促进胸水吸收，改善胸闷、气短、咳嗽等症状，总有效率达80%以上。但十枣汤药力峻猛，应注意剂量和疗程，中病即止。

3. 治疗梅尼埃病：苓桂术甘汤治疗梅尼埃病（痰饮内停型）疗效显著，可改善眩晕、耳鸣、恶心呕吐等症状，减少发作频率，总有效率达85%以上。

4. 治疗心力衰竭：苓桂术甘汤、真武汤等方剂治疗心力衰竭（阳虚水泛型）疗效显著，可改善心悸、气短、水肿等症状，增强心功能，提高生活质量，总有效率达80%以上。

三、安全性评价

治疗痰饮的方剂多为温阳化饮之剂，药性偏温，长期或大量使用可能助热生火，导致口干、咽痛、便秘等。阴虚火旺者、湿热内蕴者、津液亏损者禁用。十枣汤药力峻猛，易伤正气，体虚者、孕妇禁用，应中病即止。葶苈子性寒，肺虚喘咳者慎用。