水气病脉证并治

原文选录

第一条（水肿分类）："师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。"

第二条（病因）："寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。"

第三条（治疗原则）："诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。"

第四条（越婢汤）："风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。"

第五条（防己黄芪汤）："风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。"

第六条（防己茯苓汤）："皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。"

第七条（甘草麻黄汤）："里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。"

第八条（麻黄附子汤）："水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。"

第九条（枳术汤）："心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。"

第十条（预后）："脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。"

水气病：水气病即水肿病，是体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证。水肿的病因为外感风邪、水湿浸渍、湿热壅盛、饮食劳倦、房劳过度等，病机为肺失宣降、脾失健运、肾失气化，水液代谢障碍，水湿内停。

风水：因外感风邪，肺失宣降，水湿内停所致。症见脉浮、骨节疼痛、恶风、面目肿大、有热、目窠上微拥、颈脉动、时时咳、按其手足陷而不起。风水相当于现代医学的急性肾小球肾炎、肾病综合征、过敏性水肿等。

皮水：因水湿浸渍，脾失健运，水湿内停所致。症见脉浮、胕肿、按之没指、不恶风、其腹如鼓、不渴、四肢肿、四肢聂聂动。皮水相当于现代医学的慢性肾小球肾炎、营养不良性水肿、内分泌性水肿等。

正水：因脾肾阳虚，水湿内停，上凌心肺所致。症见脉沉迟、自喘。正水相当于现代医学的慢性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水等。

石水：因肾阳虚衰，水寒内结，停于下焦所致。症见脉沉、腹满不喘。石水相当于现代医学的肝硬化腹水、腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等。

黄汗：因湿热蕴结，水湿内停所致。症见脉沉迟、身发热、胸满、四肢头面肿、汗出色黄、久不愈必致痈脓。黄汗相当于现代医学的黄疸、溶血性贫血、肝胆疾病等。

腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗：这是水肿病的基本治疗原则。腰以下肿多因水湿下趋，当利小便，使水湿从小便而去；腰以上肿多因水湿在表，当发汗，使水湿从汗而解。这一原则体现了"因势利导"的治疗思想。

越婢汤：发汗利水，兼清里热，主治风水夹热。症见恶风、一身悉肿、脉浮不渴、续自汗出、无大热。方中麻黄发汗利水，石膏清里热，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药。

防己黄芪汤：益气祛风，健脾利水，主治风水表虚。症见脉浮身重、汗出恶风、小便不利。方中防己利水消肿，黄芪益气固表，白术健脾燥湿，甘草、生姜、大枣调和营卫。

防己茯苓汤：益气通阳，利水消肿，主治皮水。症见四肢肿、水气在皮肤中、四肢聂聂动。方中防己、茯苓利水消肿，黄芪益气固表，桂枝温阳化气，甘草调和诸药。

麻黄附子汤：温阳发汗，利水消肿，主治少阴水肿（阳虚水肿）。症见脉沉小、水肿、恶寒、身痛。方中麻黄发汗利水，附子温阳散寒，甘草调和诸药。

枳术汤：行气消痞，健脾利水，主治水饮痞结。症见心下坚、大如盘、边如旋盘。方中枳实行气消痞，白术健脾燥湿。

预后判断：脉得诸沉，当责有水（水湿内停，脉沉），身体肿重。水病脉出者，死（水病脉沉为顺，脉出（浮大无根）为逆，预后不良）。

一、水肿的病因病机

水肿的病因主要有外感风邪、水湿浸渍、湿热壅盛、饮食劳倦、房劳过度等。水肿的病机为肺失宣降、脾失健运、肾失气化，水液代谢障碍，水湿内停，泛滥肌肤。

水肿的分类与病机：

二、水肿的治疗原则

1. 因势利导："腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈"是水肿病的基本治疗原则。腰以下肿多因水湿下趋，当利小便；腰以上肿多因水湿在表，当发汗。这一原则体现了"因势利导"的治疗思想。

2. 发汗利水：风水、皮水等病位在表者，当发汗利水，使水湿从汗而解。代表方有越婢汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。

3. 温阳利水：正水、石水等脾肾阳虚者，当温阳利水，使水湿得化。代表方有真武汤、麻黄附子汤、济生肾气丸等。

4. 攻逐水饮：水肿严重、腹大如鼓、二便不利者，可暂用攻逐水饮之剂，如十枣汤、己椒苈黄丸等，但应中病即止，不可过服。

5. 健脾补肾：水肿日久、正气亏虚者，当健脾补肾，扶助正气，杜生水之源。代表方有防己黄芪汤、真武汤、济生肾气丸等。

三、水肿的鉴别诊断

阳水与阴水鉴别：

• 阳水：多因外感风邪、水湿浸渍、湿热壅盛所致，发病急，水肿先从面目开始，继及全身，皮肤光亮，按之凹陷即起，伴发热、恶风、咽痛、小便短赤、舌苔薄白或黄、脉浮数或滑数，治宜发汗、利水、清热。
• 阴水：多因饮食劳倦、房劳过度、久病体虚所致，发病缓，水肿先从下肢开始，继及全身，皮肤萎黄或灰黯，按之凹陷不易恢复，伴神疲乏力、纳呆、腹胀、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便短少、大便溏薄、舌苔白腻、脉沉迟或细弱，治宜健脾、温肾、利水。

风水、皮水、正水、石水鉴别：风水病位在肺（表），皮水病位在脾（肌肤），正水病位在脾肾（里），石水病位在肾（下焦），四者病位不同，治法各异。

四、水肿的预后判断

水肿的预后与病情轻重、治疗是否及时、患者体质有关。脉得诸沉，当责有水（水湿内停，脉沉为顺）；水病脉出者，死（水病脉沉为顺，脉出（浮大无根）为逆，预后不良）。水肿日久、正气亏虚、腹大如鼓、二便不利、神昏、出血者预后不良。

一、辨证要点

水肿病的辨证要点：根据水肿的部位、程度、伴随症状、舌脉，区分阳水与阴水、水肿类型（风水、皮水、正水、石水、黄汗）、病位（肺、脾、肾）。阳水发病急、先面目肿、按之即起；阴水发病缓、先下肢肿、按之难复。

使用注意：水肿治疗当因势利导，腰以上肿发汗，腰以下肿利小便；发汗利水之剂易耗伤正气，应中病即止，不可过服；攻逐水饮之剂药力峻猛，体虚者、孕妇禁用；水肿日久应兼顾扶正，不可一味攻伐。

二、现代临床应用

1. 泌尿系统疾病：

• 急性肾小球肾炎（风水型，面目浮肿、发热、恶风、咽痛、小便短赤、血尿）
• 慢性肾小球肾炎（脾肾阳虚型，下肢浮肿、神疲乏力、纳呆、腹胀、腰膝酸软、蛋白尿）
• 肾病综合征（脾虚湿盛型，全身浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症）
• 慢性肾功能衰竭（阳虚水泛型，全身浮肿、少尿或无尿、恶心呕吐、乏力、贫血）
• 尿路感染（湿热型，尿频尿急尿痛、小便短赤、发热、腰痛）
• 泌尿系结石（湿热型，腰痛、血尿、尿频尿急尿痛）

2. 心血管系统疾病：

• 慢性心力衰竭（阳虚水泛型，心悸、气短、水肿、胸闷、咳嗽、不能平卧）
• 冠心病、心绞痛（痰浊内阻型，胸闷胸痛、心悸、短气、痰多）
• 心包积液（水饮内停型，胸闷、气短、心悸、胸痛、水肿）
• 高血压（肝阳上亢型，头晕、头痛、面红目赤、急躁易怒）

3. 消化系统疾病：

• 肝硬化腹水（水湿内停型，腹胀、腹水、下肢水肿、纳差、乏力、黄疸）
• 慢性肝炎（肝郁脾虚型，胁痛、腹胀、纳呆、乏力、水肿）
• 慢性胃炎（脾胃虚寒型，胃脘痞满、隐痛、纳呆、乏力、水肿）
• 营养不良性水肿（脾虚血亏型，全身浮肿、消瘦、乏力、纳呆、贫血）

4. 其他：

• 过敏性水肿（风水型，突然发生的水肿、瘙痒、风团、发热）
• 内分泌性水肿（脾肾阳虚型，黏液性水肿、畏寒、乏力、嗜睡、便秘）
• 妊娠高血压综合征（脾虚湿盛型，妊娠晚期水肿、高血压、蛋白尿）
• 经前期水肿（肝郁脾虚型，经前水肿、乳房胀痛、情绪波动）
• 药物性水肿（脾肾阳虚型，服药后出现的水肿、乏力、纳呆）

一、药理研究

1. 利尿作用：越婢汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、五苓散、真武汤等方剂具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进水液排泄。其机制与增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收、改善肾血流量、促进膀胱气化、调节水通道蛋白有关。防己中的防己碱、茯苓中的茯苓多糖、猪苓中的猪苓多糖、泽泻中的泽泻醇均有显著的利尿作用。

2. 对肾脏的保护作用：治疗水肿的方剂具有显著的肾脏保护作用，可减轻肾小球损伤，减少蛋白尿，降低血肌酐和尿素氮，延缓肾功能恶化。其机制与抗氧化、抗炎、调节免疫功能、抑制肾小球硬化、抑制肾间质纤维化有关。黄芪中的黄芪多糖、防己中的防己碱、茯苓中的茯苓多糖均有肾脏保护作用。

3. 对心血管系统的作用：真武汤、越婢汤等方剂具有强心、扩张血管、改善微循环、抗心肌缺血、抗心律失常的作用。附子中的乌头碱有强心作用，麻黄中的麻黄碱有兴奋心脏、升高血压作用，茯苓中的茯苓多糖有增强心肌收缩力作用。

4. 抗炎、抗氧化作用：治疗水肿的方剂具有显著的抗炎、抗氧化作用，可抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平。

5. 免疫调节作用：治疗水肿的方剂可调节机体免疫功能，增强巨噬细胞吞噬功能，调节T淋巴细胞亚群，调节免疫球蛋白水平，调节细胞因子网络。黄芪中的黄芪多糖、防己中的防己碱均有免疫调节作用。

6. 对消化系统的作用：防己黄芪汤、真武汤等方剂可调节胃肠功能，促进胃排空，增强小肠推进功能，保护胃黏膜，抗胃溃疡，调节肠道菌群。其机制与调节胃肠激素、改善胃黏膜血流量、抑制胃酸分泌、增强胃黏膜屏障有关。

二、临床研究

1. 治疗急性肾小球肾炎：多项临床研究表明，越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤等方剂治疗急性肾小球肾炎（风水型）疗效显著，可改善水肿、血尿、蛋白尿等症状，降低血压，缩短病程，总有效率达90%以上。

2. 治疗肾病综合征：防己黄芪汤、真武汤等方剂治疗肾病综合征（脾虚湿盛型/脾肾阳虚型）疗效确切，可减少蛋白尿，提高血浆白蛋白，降低血脂，改善水肿，减少激素用量和不良反应，总有效率达85%以上。

3. 治疗慢性心力衰竭：真武汤、五苓散等方剂治疗慢性心力衰竭（阳虚水泛型）疗效显著，可改善心悸、气短、水肿等症状，增强心功能，提高生活质量，减少再住院率，总有效率达85%以上。

4. 治疗肝硬化腹水：五苓散、真武汤等方剂治疗肝硬化腹水（水湿内停型）疗效确切，可促进腹水消退，改善肝功能，提高生活质量，总有效率达80%以上。

三、安全性评价

治疗水肿的方剂多为利水渗湿之剂，长期或大量使用可能耗伤阴液，导致口干、咽干、便秘等。阴虚火旺者、津液亏损者慎用。麻黄含麻黄碱，可兴奋中枢神经、升高血压、加快心率，高血压、心脏病、失眠者慎用。附子含乌头碱，有毒性，应先煎、久煎，严格控制剂量，孕妇禁用。攻逐水饮之剂（如十枣汤）药力峻猛，体虚者、孕妇禁用，应中病即止。