黄疸病脉证并治

原文选录

第一条（黄疸分类）："寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。"

第二条（谷疸）："跌阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，跌阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。"

第三条（酒疸）："心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。"

第四条（女劳疸）："额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状不治。"

第五条（治疗原则）："诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。"

第六条（茵陈蒿汤）："谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。"

第七条（栀子大黄汤）："酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。"

第八条（茵陈五苓散）："黄疸病，茵陈五苓散主之。"

第九条（大黄硝石汤）："黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。"

第十条（小建中汤）："男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。"

第十一条（预后）："疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治。发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也。"

黄疸：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的病证，其中目睛黄染为重要特征。黄疸的病因为湿热蕴结、寒湿内阻、瘀血阻滞等，病机为肝胆疏泄失常，胆汁外溢肌肤。

谷疸：因饮食不节，脾胃受伤，湿热内蕴所致。症见寒热不食、食即头眩、心胸不安、久久发黄。谷疸相当于现代医学的肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸。

酒疸：因饮酒过度，湿热内蕴，熏蒸肝胆所致。症见心中懊憹而热、不能食、时欲吐。酒疸相当于现代医学的酒精性肝病、酒精性肝炎。

女劳疸：因房劳过度，肾阴亏损，阴虚内热所致。症见额上黑、微汗出、手足中热、薄暮即发、膀胱急、小便自利。女劳疸相当于现代医学的慢性肝病、肝硬化、肝肾综合征。

诸病黄家，但利其小便：这是黄疸病的基本治疗原则。黄疸多因湿热内蕴，小便不利，湿热无从排泄，故治疗当利其小便，使湿热从小便而去。若脉浮（邪在表），当以汗解之，使湿热从汗而解。

茵陈蒿汤：清热利湿退黄，主治湿热黄疸（谷疸）。症见一身面目俱黄、黄色鲜明、腹微满、口中渴、小便短赤、舌苔黄腻、脉沉数。方中茵陈蒿清热利湿退黄，栀子清热泻火、通利三焦，大黄泻热逐瘀、通利大便。

栀子大黄汤：清热除烦，主治酒疸。症见心中懊憹、或热痛、不能食、时欲吐、身黄、小便短赤。方中栀子清热除烦，大黄泻热逐瘀，枳实理气消痞，豆豉宣发郁热。

茵陈五苓散：利湿退黄，主治湿重于热之黄疸。症见身黄、小便不利、恶心呕吐、身重困倦、舌苔白腻、脉濡缓。方中茵陈蒿清热利湿退黄，五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）利水渗湿、温阳化气。

大黄硝石汤：清热通腑，利湿退黄，主治热重于湿之黄疸（表和里实）。症见黄疸腹满、小便不利而赤、自汗出、大便秘结、舌苔黄燥、脉沉实。方中大黄、硝石泻热通腑、逐瘀退黄，栀子、黄柏清热泻火、利湿退黄。

小建中汤：温中补虚，和里缓急，主治虚劳黄疸（脾虚血亏）。症见身黄、小便自利、腹中时痛、喜温喜按、虚怯少气、心悸、面色无华、舌淡苔白、脉细弦。方中桂枝、生姜温阳散寒，芍药、大枣、炙甘草、饴糖补虚缓急。

预后判断：疸而渴者（热盛伤津），其疸难治；疸而不渴者（热势较轻），其疸可治。发于阴部（病在里、在脏），其人必呕（胃气上逆）；发于阳部（病在表、在腑），其人振寒而发热（正邪交争）。

一、黄疸的病因病机

黄疸的病因主要有外感湿热疫毒、饮食不节、饮酒过度、房劳过度、脾胃虚弱等。黄疸的病机为肝胆疏泄失常，胆汁外溢肌肤。

黄疸的分类与病机：

二、黄疸的治疗原则

1. 利其小便："诸病黄家，但利其小便"是黄疸病的基本治疗原则。黄疸多因湿热内蕴，小便不利，湿热无从排泄，故治疗当利其小便，使湿热从小便而去。

2. 汗解：若脉浮（邪在表），当以汗解之，使湿热从汗而解，宜桂枝加黄芪汤。

3. 攻下：若表和里实（腹满、便秘、小便赤），当下之，宜大黄硝石汤。

4. 补虚：若虚劳黄疸（脾虚血亏），当温中补虚，宜小建中汤。

5. 分因论治：根据黄疸的病因和湿热轻重，采用不同的治疗方法。热重于湿者清热为主，湿重于热者利湿为主，湿热并重者清热利湿并重。

三、黄疸的鉴别诊断

阳黄与阴黄鉴别：

• 阳黄：黄色鲜明如橘子色，伴发热、口渴、小便短赤、大便秘结、舌苔黄腻、脉弦数，多因湿热蕴结所致，治宜清热利湿退黄。
• 阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴畏寒、神疲、纳呆、腹胀、大便溏薄、舌苔白腻、脉沉迟，多因寒湿内阻所致，治宜温中化湿退黄。

谷疸、酒疸、女劳疸鉴别：谷疸因饮食不节，酒疸因饮酒过度，女劳疸因房劳过度，三者病因不同，治法各异。

四、黄疸的预后判断

黄疸的预后与病情轻重、治疗是否及时、患者体质有关。疸而渴者（热盛伤津）难治，疸而不渴者（热势较轻）可治。发于阴部（病在里、在脏）者预后较差，发于阳部（病在表、在腑）者预后较好。女劳疸腹如水状（腹水）者不治。

五、核心方剂解析

六、黄疸三型鉴别

张仲景论黄疸，明确区分谷疸、酒疸、女劳疸三种类型：①谷疸——饮食不节、脾胃受伤、湿热内蕴，症见寒热不食、食即头眩、心胸不安、久久发黄，治以茵陈蒿汤清热利湿；②酒疸——饮酒过度、湿热内蕴、熏蒸肝胆，症见心中懊憹而热、不能食、时欲吐、小便不利、身黄，治以栀子大黄汤清热除烦；③女劳疸——房劳过度、肾亏瘀热，症见日晡发热恶寒、膀胱急、少腹满、身尽黄、额上黑、足下热，治以硝石矾石散消瘀利水。此"黄疸三型"为后世黄疸辨证之纲领。

七、黄疸预后与治则

张仲景论黄疸预后，提出"黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治"——黄疸病以十八日为预后观察期，治疗十日以上应好转，若反而加剧则为难治。又提出"疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治"——口渴者热盛伤津、预后较差；不渴者热势较轻、预后较好。治则方面，"诸病黄家，但利其小便"——利湿退黄为治疗黄疸之基本大法。

一、辨证要点

黄疸病的辨证要点：根据黄疸的色泽、伴随症状、舌脉，区分阳黄与阴黄、湿热轻重、病因类型。阳黄黄色鲜明，阴黄黄色晦暗；热重于湿者发热口渴、便秘，湿重于热者身重困倦、苔白腻。

使用注意：黄疸治疗当利其小便，但不可过用利水之剂，以免伤阴；清热利湿之剂性寒，脾胃虚寒者慎用；虚劳黄疸当温中补虚，不可误用清热利湿之剂。

二、现代临床应用

1. 消化系统疾病：

• 急性病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等，湿热型，身目俱黄、发热、恶心呕吐、小便短赤）
• 慢性病毒性肝炎（肝郁脾虚型，身黄、胁痛、腹胀、纳呆、乏力）
• 重型肝炎（热毒炽盛型，身黄如金、高热、神昏、出血、腹水）
• 肝硬化（湿热蕴结型，身黄、腹胀、腹水、纳呆、乏力）
• 酒精性肝病（湿热内蕴型，身黄、恶心呕吐、纳呆、乏力、肝区疼痛）
• 药物性肝损伤（湿热内蕴型，身黄、恶心呕吐、纳呆、乏力、肝区疼痛）
• 胆囊炎、胆石症（湿热蕴结型，身黄、胁痛、发热、恶心呕吐、小便短赤）
• 胆道蛔虫症（湿热蕴结型，身黄、胁痛剧烈、恶心呕吐、吐蛔）
• 胰腺癌、壶腹周围癌（梗阻性黄疸，身黄、皮肤瘙痒、大便陶土色、腹痛、消瘦）

2. 其他：

• 新生儿黄疸（湿热型，身目俱黄、发热、哭闹不安、小便短赤）
• 溶血性黄疸（湿热型，身黄、贫血、血红蛋白尿、发热）
• 败血症（热毒炽盛型，身黄、高热、神昏、出血、休克）
• 钩端螺旋体病（湿热型，身黄、发热、头痛、肌肉酸痛、出血）

一、药理研究

1. 保肝作用：茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方剂具有显著的保肝作用，可减轻肝细胞损伤，降低转氨酶（ALT、AST），促进肝细胞再生。其机制与抗氧化、抗炎、调节免疫功能、抑制肝细胞凋亡有关。茵陈中的茵陈色原酮、栀子中的栀子苷、大黄中的大黄素均有保肝作用。

2. 利胆退黄作用：茵陈蒿汤、栀子大黄汤等方剂具有显著的利胆退黄作用，可促进胆汁分泌，增加胆汁流量，降低胆红素水平。其机制与促进肝细胞分泌胆汁、松弛胆道括约肌、增加胆汁酸排泄有关。茵陈中的茵陈色原酮、栀子中的栀子苷有显著的利胆作用。

3. 抗炎作用：治疗黄疸的方剂具有显著的抗炎作用，可抑制炎症因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）释放，抑制NF-κB信号通路，减少炎症细胞浸润，减轻肝脏炎症反应。

4. 抗病毒作用：茵陈蒿汤、栀子大黄汤等方剂具有一定的抗病毒作用，可抑制乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）复制。其机制与抑制病毒聚合酶、调节免疫功能、诱导干扰素产生有关。

5. 抗氧化作用：治疗黄疸的方剂具有显著的抗氧化作用，可清除自由基，提高SOD活性，降低MDA水平，减轻氧化应激对肝细胞的损伤。

6. 利尿作用：茵陈五苓散等方剂具有显著的利尿作用，可增加尿量，促进湿热从小便排泄。其机制与增加肾小球滤过率、抑制肾小管对钠的重吸收、改善肾血流量有关。

二、临床研究

1. 治疗急性病毒性肝炎：多项临床研究表明，茵陈蒿汤治疗急性病毒性肝炎（湿热型）疗效显著，可改善身目俱黄、发热、恶心呕吐等症状，降低转氨酶和胆红素水平，缩短病程，总有效率达90%以上。

2. 治疗胆囊炎、胆石症：茵陈蒿汤、大柴胡汤等方剂治疗胆囊炎、胆石症（湿热蕴结型）疗效确切，可改善身黄、胁痛、发热、恶心呕吐等症状，促进结石排出，减少急性发作频率，总有效率达85%以上。

3. 治疗酒精性肝病：茵陈蒿汤、栀子大黄汤等方剂治疗酒精性肝病（湿热内蕴型）疗效显著，可改善身黄、恶心呕吐、纳呆、乏力等症状，降低转氨酶和胆红素水平，改善肝功能，总有效率达80%以上。

4. 治疗新生儿黄疸：茵陈蒿汤、茵陈五苓散等方剂治疗新生儿黄疸（湿热型）疗效显著，可降低胆红素水平，缩短黄疸持续时间，总有效率达85%以上。

三、安全性评价

治疗黄疸的方剂多为清热利湿之剂，药性偏寒凉，长期或大量使用可能损伤脾胃阳气，导致纳呆、腹胀、腹泻等。脾胃虚寒者、寒湿黄疸者禁用或慎用。大黄、硝石等泻下之剂，孕妇禁用，体虚者慎用。茵陈蒿、栀子等药物毒性低，安全性好，但应注意剂量和疗程。