妇人妊娠病脉证并治

原文条文

【1】师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。

【2】妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。

【3】妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。

【4】师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

【5】妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。

【6】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。

【7】妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。

【8】妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。

【9】妇人妊娠，宜常服当归散主之。

【10】妊娠养胎，白术散主之。

【1】妇人得平脉，阴脉小弱……名妊娠："平脉"指脉象平和无病；"阴脉小弱"指尺脉细小而弱。妊娠早期，胎元初结，气血聚以养胎，故尺脉（阴脉）小弱。其人渴、不能食、无寒热，为妊娠恶阻之象。桂枝汤调和营卫、调理脾胃，使中焦和而恶阻解。

【1】于法六十日当有此证：妊娠两月（六十日）左右，胎气渐旺，冲气上逆，故恶阻之证应时而见。若医者误治，反而加重吐下，则恐伤胎气，故曰"则绝之"——此"绝之"意为断绝攻伐之药，非断绝胎孕，当以养胎为要。

【2】妇人宿有癥病……为癥痼害：妇人素有癥瘕积聚之病（如子宫肌瘤等），经停未及三月而漏下不止，胎动在脐上者，为癥病害胎所致。此以"胎动在脐上"与正常胎动相鉴别。

【2】妊娠六月动者……后断三月衃也：妊娠六月出现胎动，若前三月月经按时来潮，则为正常胎孕；若下血，则为停经三月之瘀血（衃）。辨胎与瘀的关键：胎动在脐下者为胎，在脐上者多为癥痼；经水按时行者胎也，经断下血者瘀也。

【2】当下其癥，桂枝茯苓丸主之：癥病不去则血不止，当消癥化癥，用桂枝茯苓丸。体现"有故无殒，亦无殒也"之治则——有病则病受之，虽妊娠亦可祛邪，但须中病即止。

【3】脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇：妊娠六七月，脉弦发热，胎胀腹痛恶寒，少腹冷如扇（风煽之感），为子脏（子宫）虚寒开泄之象，当以附子汤温经散寒、暖宫安胎。

【4】妇人有漏下者……为胞阻：妇人崩漏下血（漏下）、半产后下血不止、妊娠下血，若兼妊娠腹痛，为"胞阻"——冲任虚损，阴血下漏，不能入胞养胎。胶艾汤养血止血、调经安胎。

【5】腹中㽲痛，当归芍药散主之："㽲痛"为腹中拘急挛痛。妊娠肝脾不和、血虚湿滞，故腹中挛痛。当归芍药散养血疏肝、健脾利湿。

【6】妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之：妊娠恶阻呕吐不止，中焦虚寒、痰饮上逆者，以干姜温中、人参补虚、半夏降逆，为妊娠呕吐之温补降逆代表方。

【7】妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之：妊娠小便不利（或涩痛）而饮食如故，为血虚有热、膀胱津液不足，非脾肾之病。当归贝母苦参丸养血润燥、清热利水。

【8】妊娠有水气……葵子茯苓散主之：妊娠水肿，身重、小便不利、恶寒、起即头眩，为水气内停、膀胱气化不利。葵子茯苓散利水通窍、化气行水。

【9】宜常服当归散：当归散（当归、川芎、芍药、黄芩、白术）养血安胎、清热健脾，为妊娠血虚有湿热者之养胎方。

【10】妊娠养胎，白术散主之：白术散（白术、川芎、蜀椒、牡蛎）健脾温中、除湿安胎，为妊娠脾虚寒湿者之养胎方。

一、妊娠病的总病机

妊娠期间，阴血聚以养胎，故孕妇常呈"阴血偏虚、阳气偏盛"之生理状态。妊娠病多由冲任失调、气血不和、脏腑功能失常所致。张仲景治疗妊娠病，总以"顾护胎元"为要，提出"有故无殒，亦无殒也"的重要治则。

二、妊娠病辨证论治

三、妊娠用药的"有故无殒"

"有故无殒，亦无殒也"出自《素问·六元正纪大论》，张仲景在治疗癥痼害胎时体现此原则：妊娠虽有癥病，但癥不去则胎不安，故用桂枝茯苓丸消癥，使病去而胎安。此原则提示：妊娠用药并非一概禁忌，当审证求因，有病则病受之，但须掌握剂量、中病即止、顾护胎元。后世将妊娠禁忌药分为禁用药（峻下、破血、有毒之品）与慎用药（活血、行气、攻下之品），正是对此原则的发挥。

四、辨胎与辨瘀（第2条的精髓）

妊娠与癥瘕相兼，须辨胎与瘀：经断未及三月而漏下不止、胎动在脐上者，多为癥痼害胎；妊娠六月而胎动、前三月经水按时者，为正常胎孕；下血者多为瘀血（衃）。此辨证思路对后世"妊娠合并子宫肌瘤"的诊治有重要启示。

一、妊娠恶阻的临床应用

辨证分型：

• 脾胃虚弱型：恶心呕吐、食入即吐、神疲乏力、舌淡苔白、脉缓滑——治宜健脾和胃、降逆止呕，香砂六君子汤、干姜人参半夏丸
• 肝胃不和型：呕吐酸苦水、胸胁胀痛、嗳气叹息、舌淡红苔微黄、脉弦滑——治宜清肝和胃、降逆止呕，苏叶黄连汤、橘皮竹茹汤
• 痰湿阻滞型：呕吐痰涎、胸脘满闷、舌淡胖苔白腻、脉滑——治宜化痰除湿、和胃止呕，小半夏加茯苓汤
• 气阴两虚型：呕吐剧烈、精神萎靡、形体消瘦、舌红少津、脉细滑数——治宜益气养阴、和胃止呕，生脉散合增液汤

临床心得：妊娠恶阻轻症可饮食调理；重症需防脱水酸中毒。张仲景用桂枝汤调和营卫治恶阻轻症，示人以调理中焦为法。

二、胎漏胎动不安的临床应用

辨证分型：

• 肾虚型：阴道少量出血色淡暗、腰酸腹坠、头晕耳鸣、舌淡苔白、脉沉滑无力——寿胎丸
• 气血虚弱型：出血色淡红质稀、神疲肢倦、面色㿠白、心悸气短、脉细滑无力——胎元饮、泰山磐石散
• 血热型：出血色鲜红质稠、口苦咽干、心烦、舌红苔黄、脉滑数——保阴煎
• 血瘀型：出血色暗红有瘀块、小腹刺痛、舌暗红有瘀斑、脉弦滑——桂枝茯苓丸合寿胎丸

临床心得：胶艾汤为治疗胞阻（妊娠腹痛下血）之祖方，其养血止血、调经安胎之功，为后世安胎诸方之渊源。

三、妊娠腹痛的临床应用

辨证分型：

• 血虚型：小腹绵绵作痛、按之痛减、面色萎黄、头晕心悸、舌淡苔薄白、脉细滑——当归芍药散
• 气滞型：小腹胀痛、胸胁胀满、嗳气叹息、脉弦滑——逍遥散
• 虚寒型：小腹冷痛、喜温喜按、形寒肢冷、脉沉滑——胶艾汤、附子汤
• 湿热型：小腹灼痛、带下黄稠、口苦咽干、舌红苔黄腻、脉滑数——当归散

四、妊娠水肿的临床应用

辨证分型：

• 脾虚型：面目四肢浮肿、皮薄光亮、按之凹陷、神疲懒言、舌淡胖边齿痕、脉缓滑——白术散、鲤鱼汤
• 肾虚型：面浮肢肿、下肢尤甚、按之如泥、腰酸肢冷、舌淡苔白润、脉沉迟——真武汤、肾气丸
• 气滞型：肢体肿胀、始于两足、随按随起、胸闷胁胀、脉弦滑——天仙藤散

五、临床医案

一、妊娠恶阻的现代研究

现代医学认为妊娠恶阻与hCG水平升高、雌激素升高、精神心理因素、胃肠功能紊乱等有关。hCG升高抑制胃酸分泌、延长胃排空，导致恶心呕吐。严重妊娠剧吐可致脱水、电解质紊乱、Wernicke脑病等。现代治疗包括饮食调理、心理支持、维生素B6、静脉补液等。研究表明，半夏、生姜、干姜、人参、紫苏等中药具止吐作用，干姜人参半夏丸、小半夏汤等方剂对妊娠恶阻有效。

二、胎漏胎动不安的现代研究

现代医学将先兆流产病因分为胚胎因素（约50%-60%的早期流产与染色体异常有关）、母体因素（子宫畸形、内分泌失调、感染、免疫因素等）及环境因素。现代治疗包括卧床休息、黄体酮、hCG保胎等。研究发现，菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、白术等中药具安胎作用，寿胎丸、泰山磐石散等方剂可提高保胎成功率。

三、桂枝茯苓丸的现代研究

桂枝茯苓丸为治疗癥痼害胎之方，现代广泛用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎性包块等妇科癥瘕病。药理研究显示其有改善微循环、抗炎、抗肿瘤、调节内分泌等作用。

四、妊娠用药安全性研究

张仲景"有故无殒"之论与现代妊娠用药分级管理思想相通。现代研究加强中药妊娠用药安全性评价，明确妊娠禁忌药（如三棱、莪术、水蛭、虻虫、麝香等）与慎用药（如活血化瘀、峻下逐水之品），保障母婴安全。半夏入煎剂经炮制后一般较为安全，但孕妇应用仍需谨慎，宜在医师指导下使用。