据《难经》秦越人撰古本录入 · 完整原文无删减 · 含注释译文医理阐发临床应用
【原文】
曰：经言五脏脉已绝于内，用针者反实其外；五脏脉已绝于外，用针者反实其内。内外之绝，何以别之？
然：五脏脉已绝于内者，肾肝气已绝于内也，而医反补其心肺；五脏脉已绝于外者，其心肺脉已绝于外也，而医反补其肾肝。阳绝补阴，阴绝补阳，是谓实实虚虚，损不足益有余。如此死者，医杀之耳。
【注释】
【五脏脉已绝于内】五脏的脉象已经绝于内（肾肝之气绝于内，即阴虚）。
【用针者反实其外】用针的医生反而补其外（补心肺，即补阳）。
【五脏脉已绝于外】五脏的脉象已经绝于外（心肺之气绝于外，即阳虚）。
【用针者反实其内】用针的医生反而补其内（补肾肝，即补阴）。
【内外之绝，何以别之】内外之绝怎样区别呢？
【肾肝气已绝于内也】肾肝之气已经绝于内（肾肝在下、属阴、主内，阴虚）。
【而医反补其心肺】医生反而补心肺（心肺在上、属阳、主外，补阳）。
【其心肺脉已绝于外也】心肺的脉象已经绝于外（心肺在上、属阳、主外，阳虚）。
【而医反补其肾肝】医生反而补肾肝（肾肝在下、属阴、主内，补阴）。
【阳绝补阴，阴绝补阳】阳虚反而补阴，阴虚反而补阳。
【是谓实实虚虚】这叫做使实者更实、使虚者更虚（实证用补法使邪更实，虚证用泻法使正更虚）。
【损不足益有余】损伤不足的正气，补益有余的邪气。
【如此死者，医杀之耳】这样导致死亡的，是医生误治杀死的。
【译文】
问：医经上说，五脏的脉象已经绝于内（阴虚），用针的医生反而补其外（补阳）；五脏的脉象已经绝于外（阳虚），用针的医生反而补其内（补阴）。内外之绝怎样区别呢？
答：五脏脉已绝于内，是肾肝之气已绝于内（阴虚），而医生反而补心肺（补阳）；五脏脉已绝于外，是心肺之气已绝于外（阳虚），而医生反而补肾肝（补阴）。阳虚反而补阴，阴虚反而补阳，这叫做使实者更实、使虚者更虚，损伤不足的正气，补益有余的邪气。这样导致死亡的，是医生误治杀死的。
【医理阐发】
本难论述"五脏脉绝于内"和"五脏脉绝于外"的区别，以及误治的危害，强调了辨证论治的重要性。
**内外之绝的区别**：
- **五脏脉已绝于内**：
- 内指肾肝（肾肝在下、属阴、主内）。
- 肾肝气绝于内，即阴虚（肾阴、肝阴不足）。
- 表现：脉象沉细而微，伴五心烦热、盗汗、口干咽燥、头晕耳鸣、腰膝酸软等阴虚症状。
- 治疗：应当补阴（补肾肝），如六味地黄丸、左归丸等。
- **五脏脉已绝于外**：
- 外指心肺（心肺在上、属阳、主外）。
- 心肺气绝于外，即阳虚（心阳、肺阳不足）。
- 表现：脉象浮微而弱，伴畏寒肢冷、面色苍白、精神萎靡、气短懒言等阳虚症状。
- 治疗：应当补阳（补心肺），如桂枝甘草汤、保元汤等。
**误治的危害**：
- **阴虚反补阳（阳绝补阴？实际是阴绝补阳）**：
- 五脏脉已绝于内（阴虚），医生反补心肺（补阳）。
- 阴虚本应补阴，反用补阳，会耗伤阴液，使阴虚更甚。
- 如阴虚火旺者，反用温热壮阳药，会加重虚火，导致病情恶化。
- **阳虚反补阴（阳绝补阴）**：
- 五脏脉已绝于外（阳虚），医生反补肾肝（补阴）。
- 阳虚本应补阳，反用补阴，会损伤阳气，使阳虚更甚。
- 如阳虚寒盛者，反用滋阴降火药，会加重寒邪，导致病情恶化。
- **"实实虚虚，损不足益有余"**：
- 实实：实证用补法，使邪气更实。
- 虚虚：虚证用泻法，使正气更虚。
- 损不足：损伤不足的正气。
- 益有余：补益有余的邪气。
- 这是误治的严重后果，会导致病情恶化，甚至死亡。
**"医杀之耳"的警示**：
- 本难强调了辨证论治的重要性，误治会导致患者死亡，"如此死者，医杀之耳"。
- 这警示医生要认真辨证，准确判断阴阳虚实，不可盲目用药或用针。
- "虚则补之，实则泻之""寒者热之，热者寒之"是中医治疗的基本原则，不可违背。
**本难的临床意义**：
- 论述了"五脏脉绝于内"和"五脏脉绝于外"的区别，以及误治的危害。
- 强调了辨证论治的重要性，警示医生要认真辨证，准确判断阴阳虚实。
- 对临床治疗具有重要指导意义，提示临床治疗要遵循"虚则补之，实则泻之""寒者热之，热者寒之"的基本原则。
本难论述了内外之绝的区别以及误治的危害，强调了辨证论治的重要性，对临床治疗具有重要指导意义。
【临床应用】
1. **阴虚（五脏脉绝于内）的临床辨证**：
- **心阴虚**：
- 表现：心悸、心烦、失眠、多梦、口干、舌红少津、脉细数。
- 治疗：滋阴养心，代表方剂如天王补心丹、朱砂安神丸。
- **肺阴虚**：
- 表现：干咳无痰、或痰少而黏、咽干口燥、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数。
- 治疗：滋阴润肺，代表方剂如百合固金汤、沙参麦冬汤。
- **肝阴虚**：
- 表现：头晕耳鸣、两目干涩、视力减退、胁肋隐痛、五心烦热、舌红少苔、脉弦细数。
- 治疗：滋阴养肝，代表方剂如一贯煎、杞菊地黄丸。
- **肾阴虚**：
- 表现：腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦、五心烦热、潮热盗汗、遗精早泄、舌红少苔、脉细数。
- 治疗：滋补肾阴，代表方剂如六味地黄丸、左归丸。
- **脾胃阴虚**：
- 表现：口干唇燥、不思饮食、大便干结、舌红少津、脉细数。
- 治疗：养阴和胃，代表方剂如益胃汤、麦门冬汤。
2. **阳虚（五脏脉绝于外）的临床辨证**：
- **心阳虚**：
- 表现：心悸、气短、胸闷、畏寒、肢冷、面色苍白、舌淡胖、脉沉迟无力。
- 治疗：温补心阳，代表方剂如桂枝甘草汤、参附汤。
- **肺阳虚**：
- 表现：咳嗽、气喘、痰白清稀、畏寒、肢冷、面色苍白、舌淡苔白、脉沉迟无力。
- 治疗：温肺散寒，代表方剂如甘草干姜汤、苓甘五味姜辛汤。
- **脾阳虚**：
- 表现：腹胀、纳呆、腹痛、喜温喜按、大便溏薄、畏寒、肢冷、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力。
- 治疗：温中健脾，代表方剂如理中汤、附子理中汤。
- **肾阳虚**：
- 表现：腰膝酸软、畏寒肢冷、阳痿、早泄、夜尿频多、小便清长、面色苍白、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力。
- 治疗：温补肾阳，代表方剂如金匮肾气丸、右归丸。
- **心肾阳虚**：
- 表现：心悸、胸闷、畏寒、肢冷、腰膝酸软、水肿、小便不利、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力。
- 治疗：温补心肾、化气行水，代表方剂如真武汤、苓桂术甘汤。
3. **误治的临床案例**：
- **阴虚误补阳**：
- 案例：患者腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数（肾阴虚），医生误用附子、肉桂等温热壮阳药，导致咽痛、口干、便秘、烦躁加重，甚至出现吐血、衄血。
- 分析：阴虚本应滋阴，反用补阳，耗伤阴液，虚火更旺，导致病情恶化。
- **阳虚误补阴**：
- 案例：患者畏寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟（肾阳虚），医生误用知母、黄柏等滋阴降火药，导致畏寒加重、腹泻、水肿、精神萎靡。
- 分析：阳虚本应补阳，反用补阴，损伤阳气，寒邪更盛，导致病情恶化。
- **实证误补**：
- 案例：患者高热、大汗、大渴、脉洪大（阳明经证，实证），医生误用黄芪、党参等补气药，导致高热不退、腹胀便秘、烦躁不安。
- 分析：实证本应泻热，反用补法，"闭门留寇"，使邪气更盛，病情恶化。
- **虚证误泻**：
- 案例：患者神疲乏力、气短懒言、面色苍白、舌淡、脉弱（气虚），医生误用大黄、芒硝等泻下药，导致腹泻不止、脱水、休克。
- 分析：虚证本应补气，反用泻法，损伤正气，"虚虚"，导致病情恶化。
4. **辨证论治的基本原则**：
- **虚则补之**：虚证用补法，如气虚补气、血虚补血、阴虚滋阴、阳虚补阳。
- **实则泻之**：实证用泻法，如热证清热、寒证散寒、气滞行气、血瘀活血。
- **寒者热之**：寒证用温热药，如风寒感冒用麻黄汤、脾胃虚寒用理中汤。
- **热者寒之**：热证用寒凉药，如风热感冒用银翘散、胃火炽盛用清胃散。
- **标本兼治**：急则治标，缓则治本，标本俱急则标本兼治。
- **扶正祛邪**：扶正以祛邪，祛邪以扶正，根据正邪盛衰决定扶正与祛邪的主次。
5. **"医杀之耳"的现代启示**：
- 医疗事故和误诊误治仍然是现代医学的重要问题，需要引起高度重视。
- 医生要认真学习专业知识，提高诊疗水平，避免误诊误治。
- 用药前要仔细询问病史、过敏史，认真辨证，准确用药。
- 对于疑难重症，要及时会诊，避免盲目用药。
- 要加强医患沟通，让患者了解病情和治疗方案，提高治疗依从性。
6. **养生保健**：
- 日常要注意辨别自身体质（阴虚、阳虚、气虚、血虚、痰湿、湿热、血瘀、气郁、特禀），根据体质进行调理。
- 阴虚体质：宜滋阴润燥，可食用银耳、百合、梨、枸杞等，少食辛辣燥热之品。
- 阳虚体质：宜温阳散寒，可食用羊肉、核桃、韭菜、生姜等，少食生冷寒凉之品。
- 不可盲目进补，要根据体质选择合适的调理方法，避免"实实虚虚"。
- 出现不适症状时，要及时就医，不可自行用药，以免误治。