名家医案：陈实功

陈实功（1555-1636），字毓仁，号若虚，江苏南通人，明代著名外科学家。所著《外科正宗》是中医外科的经典著作，系统论述了外科疾病的病因病机、诊断治疗和手术方法，对中医外科学的发展产生了深远影响。

学术思想：

• 重视脾胃：强调外科疾病与脾胃功能密切相关，治疗应注重调理脾胃，"外科尤以调理脾胃为要"。
• 内外兼治：主张外科疾病应内外兼治，内治以调理脏腑气血，外治以手术、敷药、引流等方法。
• 手术创新：改进了多种外科手术方法，如截肢术、气管缝合术、鼻息肉摘除术、下颌骨切除术等。
• 医德高尚：强调医生应具备高尚的医德，"遇贫者尤当加意"，对贫困患者应给予免费治疗。

患者：某，男，40岁

主诉：背部疮疡肿痛1周，加重3天

病史：患者1周前背部出现红肿疼痛，逐渐扩大，伴发热、恶寒、头痛、食欲不振，近3天症状加重，疮疡中央变软，有波动感。

舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辨证：热毒壅盛，气血瘀滞。外感热毒，壅滞肌肤，气血瘀滞，故疮疡红肿疼痛；热毒炽盛，正邪交争，故发热恶寒；热毒伤胃，故食欲不振；舌红苔黄腻、脉滑数为热毒壅盛之象。

治法：清热解毒，托里透脓

方药：托里消毒散。人参3g、川芎3g、白芍3g、黄芪3g、当归3g、白术3g、茯苓3g、金银花3g、白芷2g、甘草2g、皂角针1.5g、桔梗1.5g。水煎服，日一剂。

方义：人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补气健脾、托里排毒，为君药；当归、川芎、白芍养血活血，为臣药；金银花、白芷、皂角针、桔梗清热解毒、消肿排脓，为佐使药。

外治：疮疡已成脓，应及时切开引流，排出脓液，外敷金黄膏。

按语：陈实功强调外科痈疽应内外兼治，内治以托里消毒为主，外治以及时切开引流为要。"脓成即针，不可待其自破"，体现了陈氏积极治疗的思想。

患者：某，女，28岁

主诉：产后乳房红肿疼痛3天，伴发热

病史：患者产后2周，3天前出现左侧乳房红肿疼痛，乳汁排出不畅，伴发热、恶寒、头痛、口渴、烦躁。

舌脉：舌质红，苔黄，脉数。

辨证：肝郁胃热，乳汁瘀滞。产后情志不畅，肝郁气滞，加之饮食不节，胃热壅盛，肝郁胃热，乳汁瘀滞，故乳房红肿疼痛、乳汁排出不畅；热毒炽盛，正邪交争，故发热恶寒；热盛伤津，故口渴；舌红苔黄、脉数为热盛之象。

治法：疏肝清胃，通乳散结

方药：瓜蒌牛蒡汤。瓜蒌仁3g、牛蒡子3g、天花粉3g、黄芩3g、栀子3g、连翘3g、皂角刺3g、金银花3g、生甘草3g、陈皮3g、青皮3g、柴胡3g。水煎服，日一剂。

方义：瓜蒌仁、牛蒡子清热散结、通乳消肿，为君药；金银花、连翘、黄芩、栀子、天花粉清热解毒，为臣药；柴胡、青皮、陈皮疏肝理气，皂角刺消肿排脓，为佐药；生甘草清热解毒、调和诸药，为使药。

外治：局部外敷金黄膏，配合按摩通乳，排出淤积乳汁。

按语：陈实功治疗乳痈强调早期治疗，"初起即治，可使消散"。内服疏肝清胃、通乳散结，外用敷药按摩，内外合治，效果显著。

患者：某，女，30岁

主诉：颈部淋巴结肿大半年，渐增大增多

病史：患者半年前发现颈部淋巴结肿大，如豆粒大小，逐渐增大增多，皮色不变，推之可移，伴低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振。

舌脉：舌质红，少苔，脉细数。

辨证：肝郁化火，痰凝气滞，阴虚内热。情志不畅，肝郁气滞，气郁化火，灼津为痰，痰气交阻，结于颈部，故淋巴结肿大；肝郁化火，耗伤阴液，阴虚内热，故低热、盗汗；脾胃虚弱，气血生化不足，故消瘦、乏力、食欲不振；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。

治法：疏肝清热，化痰散结，滋阴养血

方药：消瘰丸。玄参12g、牡蛎12g、贝母12g。水煎服，日一剂。

方义：玄参滋阴降火、软坚散结，为君药；牡蛎软坚散结、平肝潜阳，为臣药；贝母清热化痰、散结消肿，为佐药。三药合用，清热化痰、软坚散结，标本兼顾。

按语：陈实功治疗瘰疬强调内治与外治结合，内治以化痰散结、滋阴养血为主，外治以敷药、艾灸、手术等方法。"瘰疬之证，虽云痰火，未有不由于阴虚者"，体现了陈氏重视阴虚的病机特点。

陈实功以《外科正宗》奠定了中医外科学的理论基础，系统论述了外科疾病的病因病机、诊断治疗和手术方法。其强调内外兼治、调理脾胃、重视医德的学术思想，对后世外科学的发展产生了深远影响。陈氏改进的多种外科手术方法，在世界外科史上也占有重要地位。《外科正宗》被誉为"列证最详，论治最精"的外科经典著作。