辨可发汗不可发汗病脉证并治

《伤寒论》精读 · 发汗法适应证与禁忌证

原文

原文总览

【原文】大法,春夏宜发汗。 凡发汗,欲令手足俱周,时出以漐漐然,一时间许,益佳。不可令如水流漓,病必不除。 凡服汤发汗,中病即止,不必尽剂也。 凡云可发汗,无汤者,丸散亦可用,要以汗出为解,然不如汤,随证用之。 下利后,身疼痛,清便自调者,急当救表,宜桂枝汤。 太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。 太阳病,脉浮而数者,可发汗,属桂枝汤证。 太阳病,头痛发热,汗出恶风者,属桂枝汤证。 太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,属桂枝加葛根汤证。 太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。 太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤则愈。 烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上撞心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。 太阳病,项背强几几,无汗恶风者,属葛根汤证。 太阳与阳明合病,必自下利,不呕者,属葛根汤证。 太阳与阳明合病,不下利,但呕者,属葛根加半夏汤证。 太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,属葛根黄芩黄连汤证。 太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,属麻黄汤证。 太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。 太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,当复发汗,属麻黄汤证。 伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,属麻黄汤证。 太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。 脉浮者,病在表,可发汗,属麻黄汤证。 脉浮而数者,可发汗,属麻黄汤证。 伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,属桂枝汤证。 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,属桂枝汤证。 凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。 咽喉干燥者,不可发汗。 淋家不可发汗,发汗必便血。 疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。 衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。 亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。 汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。 病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。 本先发汗,反而下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。 脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然以荣气不足,血少故也。 脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。 脉微,不可发汗,亡阳故也。 咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。 动气在右,不可发汗,发汗则衄而渴,心苦烦,饮即吐水。 动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗不止,筋惕肉瞤。 动气在上,不可发汗,发汗则气上冲,正在心端。 动气在下,不可发汗,发汗则无汗,心中大烦,骨节苦疼,目运恶寒,食则反吐,谷不得前。 咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。 诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦,其形相象,根本异源。 咳逆有表证者,可汗,属小青龙汤证。

注释

【春夏宜发汗】春夏阳气升发,宜发汗解表。【手足俱周】发汗要使手足都有汗出,遍身微微汗出。【漐漐然】微微汗出的样子。【一时间许】约一个时辰(2小时)。【如水流漓】大汗淋漓,汗出过多。【中病即止】服药后病情缓解即停药,不必服完全剂。【丸散亦可用】没有汤剂时,丸剂散剂也可用,以汗出为解。【下利后身疼痛】下利后身体疼痛,大便正常,为表证未解,急当救表。【外证未解脉浮弱】表证未解,脉象浮弱,当以汗解。【气上冲】误下后正气仍能抗邪,气上冲,可与桂枝汤。【反烦不解】初服桂枝汤反而烦热不解,为邪正交争,先刺风池风府,再与桂枝汤。【烧针奔豚】烧针发汗,针处受寒,核起而赤,必发奔豚,气从少腹上撞心,灸核上,与桂枝加桂汤。【自下利】太阳阳明合病,必自下利,为表邪内迫阳明。【不下利但呕】太阳阳明合病,不下利但呕,为表邪内迫阳明,胃气上逆。【利遂不止】太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,为误下伤脾。【脉促表未解】脉象急促,为表未解,正气抗邪。【喘而汗出】喘而汗出,为表邪入里化热,肺热壅盛。【麻黄汤证】头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘,为麻黄汤证。【脉浮细嗜卧】脉象浮细,嗜卧,为外证已解,正气恢复。【胸满胁痛】胸满胁痛,为邪入少阳,与小柴胡汤。【致衄】伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄,为表邪未解,迫血妄行。【自衄者愈】太阳病脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈,为邪随衄解。【小便清】伤寒不大便六七日,头痛有热,小便清者,知不在里,仍在表也。【复烦】伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,为表邪未尽,可更发汗。【阴阳自和必自愈】凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。【咽喉干燥不可发汗】咽喉干燥者,阴液不足,不可发汗。【淋家不可发汗】淋家湿热下注,不可发汗,发汗必便血。【疮家不可发汗】疮家气血已伤,不可发汗,汗出则痉。【衄家不可发汗】衄家阴血已伤,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。【亡血家不可发汗】亡血家气血已伤,不可发汗,发汗则寒栗而振。【汗家重发汗】汗家阳气已虚,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。【胃中冷必吐蛔】病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。【治不为逆】先发汗后下,或先下后发汗,治疗顺序正确,不为逆。【尺中迟不可发汗】脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,为荣气不足,血少故也。【身重心悸不可发汗】脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,为里虚。【脉微不可发汗】脉微,不可发汗,为亡阳。【动气不可发汗】动气在右、左、上、下,均不可发汗,发汗则变证丛生。【咽中闭塞不可发汗】咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气欲绝。【诸脉得数动微弱不可发汗】诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。【小青龙汤证】咳逆有表证者,可汗,属小青龙汤证。

医理分析

《辨可发汗病脉证并治》和《辨不可发汗病脉证并治》是《伤寒论》的重要篇章,论述了发汗法的适应证、禁忌证和注意事项。发汗法是中医八法之一,是治疗表证的主要方法,但使用不当会导致变证。 一、发汗法的适应证 1. 表证:发热,恶寒,头痛,身痛,脉浮 2. 太阳病:外证未解,脉浮弱,当以汗解 3. 下利后身疼痛:下利后身体疼痛,清便自调,急当救表 4. 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗 二、发汗法的注意事项 1. 发汗时间:春夏宜发汗 2. 发汗程度:欲令手足俱周,时出以漐漐然,一时间许,益佳;不可令如水流漓,病必不除 3. 服药方法:凡服汤发汗,中病即止,不必尽剂也 4. 剂型选择:无汤者,丸散亦可用,要以汗出为解,然不如汤,随证用之 三、发汗法的禁忌证 1. 阴液不足:咽喉干燥者,不可发汗 2. 湿热下注:淋家不可发汗,发汗必便血 3. 气血已伤:疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉 4. 阴血已伤:衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠 5. 气血两虚:亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振 6. 阳气已虚:汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼 7. 脾胃虚寒:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔 8. 荣气不足:脉浮紧,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗 9. 里虚:脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗 10. 亡阳:脉微,不可发汗 11. 动气:动气在右、左、上、下,均不可发汗 12. 咽中闭塞:咽中闭塞,不可发汗 13. 脉微弱:诸脉得数动微弱者,不可发汗 四、发汗法的代表方剂 1. 桂枝汤:解肌发表,调和营卫,治疗太阳中风证 2. 麻黄汤:发汗解表,宣肺平喘,治疗太阳伤寒证 3. 葛根汤:发汗解表,升津舒筋,治疗太阳病项背强几几,无汗恶风 4. 大青龙汤:发汗解表,清热除烦,治疗表寒里热证 5. 小青龙汤:解表散寒,温肺化饮,治疗表寒里饮证 6. 桂枝加葛根汤:解肌发表,升津舒筋,治疗太阳病项背强几几,反汗出恶风 7. 桂枝加桂汤:温阳散寒,平冲降逆,治疗烧针奔豚 8. 葛根加半夏汤:发汗解表,降逆止呕,治疗太阳阳明合病,不下利但呕 9. 葛根黄芩黄连汤:解表清里,治疗太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,喘而汗出 五、发汗法的治疗顺序 "本先发汗,反而下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆",治疗顺序很重要: 1. 表证为主:先发汗,后攻下 2. 里证为主:先攻下,后发汗 3. 表里同病:根据病情轻重缓急,决定治疗顺序 这体现了张仲景"辨证论治"和"治疗顺序"的学术思想,发汗法的使用要严格掌握适应证和禁忌证,注意发汗程度和服药方法。

临床应用

一、发汗法的临床应用要点 1. 适应证: - 表证:发热,恶寒,头痛,身痛,脉浮 - 太阳病:外证未解,脉浮弱 - 下利后身疼痛,清便自调 - 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数 2. 禁忌证: - 阴液不足:咽喉干燥 - 湿热下注:淋家 - 气血已伤:疮家、衄家、亡血家 - 阳气已虚:汗家、脉微 - 脾胃虚寒:病人有寒 - 荣气不足:尺中脉迟 - 里虚:身重心悸 - 动气:动气在右、左、上、下 - 咽中闭塞 - 脉微弱 3. 注意事项: - 发汗程度:微微汗出,不可大汗 - 发汗时间:春夏宜发汗 - 服药方法:中病即止,不必尽剂 - 观察反应:注意发汗后的病情变化 - 护理:发汗后注意保暖,避免受凉 二、常用发汗方剂的临床鉴别 1. 桂枝汤与麻黄汤鉴别: - 桂枝汤:发热,汗出,恶风,脉浮缓,表虚证 - 麻黄汤:发热,无汗,恶寒,身痛,脉浮紧,表实证 2. 葛根汤与桂枝加葛根汤鉴别: - 葛根汤:项背强几几,无汗恶风,表实证 - 桂枝加葛根汤:项背强几几,反汗出恶风,表虚证 3. 大青龙汤与小青龙汤鉴别: - 大青龙汤:表寒里热,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁 - 小青龙汤:表寒里饮,发热恶寒,咳嗽,痰白清稀 4. 桂枝加桂汤与奔豚汤鉴别: - 桂枝加桂汤:烧针奔豚,气从少腹上撞心,核起而赤 - 奔豚汤:奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热 三、发汗不当的变证处理 1. 发汗太过: - 漏汗不止:桂枝加附子汤 - 心悸头眩:茯苓桂枝白术甘草汤 - 烦躁:干姜附子汤 - 亡阳:四逆汤 2. 发汗不彻: - 表邪未尽:再发汗 - 邪郁化热:大青龙汤 3. 误汗伤阴: - 心烦不得眠:黄连阿胶汤 - 口燥咽干:增液汤 - 痉病:大定风珠 4. 误汗伤阳: - 恶寒甚:桂枝加附子汤 - 四肢厥冷:四逆汤 - 烦躁:干姜附子汤 四、发汗法的现代应用 1. 感染性疾病:感冒、流行性感冒、急性支气管炎、肺炎早期等 2. 过敏性疾病:过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等 3. 风湿性疾病:风湿性关节炎、类风湿性关节炎早期等 4. 皮肤病:痤疮、银屑病、神经性皮炎等 5. 其他:偏头痛、面神经麻痹、颈椎病等 五、发汗法的护理 1. 环境:保持室内温暖,避免对流风 2. 饮食:发汗后宜进稀粥,以助药力 3. 保暖:发汗后注意保暖,避免受凉 4. 观察:观察汗出情况、体温变化、病情变化 5. 休息:发汗后宜卧床休息,避免劳累

现代研究

一、发汗法的现代研究 1. 发汗的生理机制:现代研究表明,发汗是体温调节的重要方式,通过汗液蒸发散热,维持体温稳定。发汗还具有排泄代谢废物、调节水电解质平衡、增强免疫等作用 2. 发汗的神经调节:发汗受交感神经支配,交感神经兴奋时,汗腺分泌增加。体温调节中枢位于下丘脑,通过调节产热和散热维持体温稳定 3. 发汗的体液调节:发汗受体液因素调节,如肾上腺素、去甲肾上腺素、乙酰胆碱等。这些神经递质和激素通过作用于汗腺受体,调节汗腺分泌 4. 中药发汗作用研究:研究表明,麻黄、桂枝、生姜、紫苏等中药具有发汗作用。麻黄的主要成分为麻黄碱,能够兴奋交感神经,促进汗腺分泌;桂枝的主要成分为桂皮醛,能够扩张血管,促进血液循环 5. 方剂发汗作用研究:研究表明,桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等方剂具有发汗作用。桂枝汤能够调节体温调节中枢,促进汗腺分泌;麻黄汤能够兴奋交感神经,促进汗腺分泌 二、发汗法的临床研究 1. 感冒:研究表明,桂枝汤、麻黄汤等方剂治疗感冒有效率达90%以上,能够缩短病程,减轻症状 2. 过敏性鼻炎:研究表明,桂枝汤、小青龙汤等方剂治疗过敏性鼻炎有效率达80%以上,能够减轻鼻塞、流涕、打喷嚏等症状 3. 荨麻疹:研究表明,桂枝汤、麻黄汤等方剂治疗荨麻疹有效率达85%以上,能够减轻瘙痒,减少皮疹 4. 风湿性关节炎:研究表明,麻黄加术汤、桂枝附子汤等方剂治疗风湿性关节炎有效率达80%以上,能够减轻关节疼痛,改善关节功能 5. 皮肤病:研究表明,麻黄汤、桂枝汤等方剂治疗痤疮、银屑病等皮肤病有效率达75%以上 三、发汗法的安全性研究 1. 发汗法的不良反应:发汗法的不良反应主要包括脱水、电解质紊乱、低血压、虚脱等,多因发汗太过所致 2. 发汗法的禁忌证:现代医学认为,发汗法禁用于严重心脏病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、肺结核、贫血、孕妇等 3. 发汗法的注意事项:现代医学认为,发汗法应注意发汗程度,避免大汗;注意补充水分和电解质;注意观察病情变化 4. 中西医结合研究:研究表明,中西医结合治疗感染性疾病疗效优于单纯西医治疗,能够减少西药用量,减轻副作用 四、发汗法的研究展望 1. 发汗机制研究:深入研究发汗的神经内分泌机制、分子机制,为中药发汗作用提供理论依据 2. 中药发汗成分研究:深入研究中药发汗的有效成分、作用靶点,研发新型发汗药物 3. 发汗法的客观化研究:利用现代科技手段,如体温监测、汗液成分分析等,客观评价发汗法的疗效 4. 发汗法的标准化研究:建立发汗法的操作规范、疗效评价标准,提高发汗法的安全性和有效性 5. 发汗法的国际推广:加强国际合作研究,推动发汗法的国际化和现代化

📌 速记卡片

发汗程度

微微汗出一时间,不可如水流漓

发汗法注意事项

发汗禁忌

咽干淋疮衄亡血,汗家寒家尺脉迟

发汗法禁忌证

中病即止

服汤发汗中病止,不必尽剂

发汗法服药方法

治疗顺序

表证先汗后下,里证先下后汗

发汗法治疗顺序

发汗三宜

表证脉浮可发汗,恶寒发热身疼痛;春夏宜汗阳气发,漐漐微汗手足周。

太阳表证、脉浮、无汗/有汗、春夏季节宜汗

发汗三禁

咽淋疮衄亡血家,尺脉迟弱不可汗;汗后津亏脉微弱,阳虚阴竭忌汗发。

咽干/淋家/疮家/衄家/亡血家/尺脉迟弱忌汗

表里先后

下利身痛清便调,先表后里桂枝汤;表证未解里不急,先解其表后攻里。

下利后身痛先救表;表里同病,里不急先解表

汗法要诀

汗欲手足俱周遍,漐漐微汗一时间;不可如水流漓汗,病必不除中病止。

微汗遍身、中病即止、不可大汗

理性看待

本文内容基于中医经典文献整理,仅供学习参考。中医辨证论治需结合四诊,不可仅凭症状诊断。临床用药请在专业中医师指导下进行。取其精华,去其糟粕,传承创新,与时俱进。