四诊合参

四诊，是望诊、闻诊、问诊、切诊四种诊察疾病方法的总称。四诊是中医诊断疾病的基本方法，通过四诊收集疾病的各种症状和体征，为辨证论治提供依据。

四诊各有其独特的作用，不能相互取代。望诊是通过观察病人的神、色、形、态等变化来了解病情；闻诊是通过听声音和嗅气味来了解病情；问诊是通过询问病人或陪诊者来了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况；切诊是通过切按病人的脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹等部位来了解病情。

四诊必须合参，即将四诊收集的资料综合分析，才能全面、准确地判断病情。

1. 望神

神是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。望神主要观察病人的精神好坏、意识是否清楚、动作是否矫健协调、反应是否灵敏等。

• 得神：又称"有神"，表现为神志清楚，语言清晰，目光明亮，精彩内含，面色荣润含蓄，表情丰富自然，反应灵敏，动作灵活，体态自如，呼吸平稳，肌肉不削。得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；若病而有神，则说明病情较轻，预后良好。
• 失神：又称"无神"，表现为精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，目光晦暗，瞳仁呆滞，面色晦暗暴露，表情淡漠或呆板，反应迟钝，动作失灵，强迫体位，呼吸气微或喘，周身大肉已脱。失神说明精气亏虚，机体功能严重衰减，病情深重，预后不良。
• 假神：是指久病、重病患者，突然出现某些症状暂时"好转"的虚假表现。如原本失神，突然神志清楚，想见亲人；原本语言低微，突然言语不休，声音响亮；原本面色晦暗，突然两颧泛红如妆；原本毫无食欲，突然食欲大增。假神说明脏腑精气极度衰竭，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，是临终前的预兆，古人比作"回光返照"或"残灯复明"。

2. 望色

望色主要观察面部的颜色和光泽。我国正常人的面色是红黄隐隐，明润含蓄，称为"常色"。病色可分为青、赤、黄、白、黑五种，分别对应不同的病证。

• 青色：主寒证、痛证、瘀血证、惊风证。
• 赤色：主热证。满面通红为实热证，两颧潮红为虚热证，久病面色苍白却时而泛红如妆为戴阳证。
• 黄色：主虚证、湿证。面色淡黄，枯槁无华为萎黄，属脾胃气虚；面黄虚浮为黄胖，属脾虚湿蕴；面目一身俱黄为黄疸，黄色鲜明如橘色为阳黄，属湿热；黄色晦暗如烟熏为阴黄，属寒湿。
• 白色：主虚证、寒证、失血证。面色淡白无华，唇舌色淡为血虚证；面色㿠白虚浮为阳虚水泛；面色苍白为亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。
• 黑色：主肾虚证、寒证、痛证、水饮证、瘀血证。面黑而焦干为肾精久耗；面黑而浅淡为肾阳虚；眼眶周围发黑为肾虚水饮或寒湿带下；面色黧黑，肌肤甲错为瘀血日久。

3. 望舌

望舌是望诊的重要内容，包括望舌质和望舌苔两部分。舌质反映脏腑的虚实、气血的盛衰；舌苔反映病邪的深浅、胃气的强弱。

• 正常舌象：淡红舌，薄白苔。
• 舌质：包括望舌色、舌形、舌态。舌色淡白主虚证、寒证；红舌主热证；绛舌主热入营血或阴虚火旺；紫舌主瘀血证。舌形包括老嫩、胖瘦、齿痕、裂纹、芒刺等。舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。
• 舌苔：包括望苔色、苔质。苔色白苔主表证、寒证；黄苔主里证、热证；灰黑苔主里热或里寒的重证。苔质包括厚薄、润燥、腐腻、剥落等。

1. 听声音

听声音主要听病人的语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等声音的变化。

• 语声：语声高亢洪亮，多言躁动者，属实证、热证；语声低微无力，少言沉静者，属虚证、寒证。语声重浊，多为外感风寒或湿浊阻滞。音哑或失音，新病多为实证，久病多为虚证。
• 呼吸：呼吸气粗而快，属热证、实证；呼吸气微而慢，属虚证、寒证。喘是呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，不能平卧；哮是呼吸时喉中有哮鸣声。
• 咳嗽：咳声重浊，多为外感风寒；咳声清脆，多为外感风热；咳声沉闷，多为痰湿阻肺；干咳无痰，多为燥邪犯肺或肺阴亏虚。
• 呃逆：呃声高亢而短，响亮有力，多为实热；呃声低沉而长，气弱无力，多为虚寒。
• 嗳气：嗳气酸腐，多为食滞胃脘；嗳气频作而响亮，多为肝气犯胃；嗳气低沉，无酸腐气味，多为脾胃虚弱。

2. 嗅气味

嗅气味主要嗅病人的体气、口气、汗气、痰涕气味、二便气味、经带气味和病室气味等。

• 口气：口气臭秽，多为胃热或龋齿、牙疳；口气酸臭，多为食积胃肠；口气腐臭，多为内有溃腐疮疡。
• 痰涕：痰涕清稀无臭味，多为寒证；痰涕黄稠有臭味，多为热证；咳吐脓血腥臭痰，多为肺痈。
• 二便：大便酸臭难闻，多为肠有郁热；大便溏泄而腥，多为脾胃虚寒；小便黄赤臊臭，多为膀胱湿热。
• 病室气味：病室有血腥气，多为失血证；病室有烂苹果味，多为消渴病危重期；病室有尿臊味，多为水肿病晚期；病室有腐臭或尸臭气味，多为脏腑败坏，病情危重。

问诊是医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和现在症状等。

问现在症状是问诊的重点，明代医家张景岳总结了"十问歌"："一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。"

1. 问寒热

问寒热主要询问病人有无怕冷或发热的感觉。恶寒发热同时并见，多为外感表证；但寒不热，多为里寒证；但热不寒，多为里热证；寒热往来，多为半表半里证或疟疾。

2. 问汗

问汗主要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、多少和兼症等。表证有汗为表虚证，表证无汗为表实证。自汗是日间汗出，动则益甚，多为气虚、阳虚；盗汗是睡时汗出，醒则汗止，多为阴虚。

3. 问疼痛

问疼痛主要询问疼痛的部位、性质、程度、时间和喜恶等。胀痛多为气滞；刺痛多为瘀血；隐痛多为虚证；冷痛多为寒证；灼痛多为热证；重痛多为湿证；绞痛多为实邪阻滞。

4. 问饮食口味

问饮食口味主要询问食欲、食量、口渴、饮水、口味等。食欲减退，多为脾胃虚弱或湿邪困脾；厌食，多为食积或脾胃湿热；消谷善饥，多为胃火亢盛；饥不欲食，多为胃阴不足。口渴多饮，多为热证或燥证；口不渴，多为寒证或湿证。口苦多为肝胆火旺；口甜多为脾胃湿热；口酸多为肝胃郁热；口咸多为肾虚；口淡多为脾胃虚弱。

5. 问二便

问二便主要询问大便和小便的性状、颜色、气味、次数、量和排便感等。大便干结，多为热结或阴虚；大便稀溏，多为脾虚或寒湿；大便脓血，多为痢疾；五更泻，多为肾阳虚。小便清长，多为寒证；小便短赤，多为热证；小便频数，多为肾虚或膀胱湿热；小便癃闭，多为实热或气虚。

6. 问睡眠

问睡眠主要询问失眠和嗜睡的情况。失眠多为阴血亏虚、心神失养，或痰热内扰、心神不宁；嗜睡多为阳虚阴盛或湿邪困脾。

7. 问经带

问经带主要询问妇女的月经、带下和胎产情况。月经先期、量多、色深红、质稠，多为血热；月经后期、量少、色淡红、质稀，多为血虚；月经先后不定期，多为肝郁或肾虚。带下色白、量多、质清稀，多为脾虚或肾虚；带下色黄、量多、质稠、有臭味，多为湿热。

1. 脉诊

脉诊是切诊的重要内容，主要切按病人的寸口脉。寸口脉分为寸、关、尺三部，两手共六部脉。左寸候心，左关候肝，左尺候肾；右寸候肺，右关候脾，右尺候命门。

正常脉象又称"平脉"，表现为一息四至五至（每分钟60-90次），不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量。

常见病脉有二十八种，主要包括：

• 浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，主表证，亦主虚证。
• 沉脉：轻取不应，重按始得，主里证。有力为里实，无力为里虚。
• 迟脉：脉来迟缓，一息不足四至（每分钟不足60次），主寒证。有力为实寒，无力为虚寒。
• 数脉：脉来急促，一息五至以上（每分钟90次以上），主热证。有力为实热，无力为虚热。
• 虚脉：三部脉举之无力，按之空虚，主虚证。
• 实脉：三部脉举按均有力，主实证。
• 滑脉：往来流利，如珠走盘，应指圆滑，主痰饮、食滞、实热，亦主妊娠。
• 涩脉：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，主精伤、血少、气滞、血瘀。
• 弦脉：端直以长，如按琴弦，主肝胆病、痛证、痰饮、疟疾。
• 紧脉：脉来绷急，状如牵绳转索，主寒证、痛证、宿食。
• 洪脉：脉形宽大，充实有力，来盛去衰，主气分热盛。
• 细脉：脉细如线，但应指明显，主气血两虚、诸虚劳损、湿证。

2. 按诊

按诊是医生用手直接触摸或按压病人的某些部位，以了解局部的冷热、润燥、软硬、压痛、痞块或其他异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情轻重的一种诊察方法。

• 按肌肤：主要了解肌肤的冷热、润燥、肿胀等。肌肤灼热，多为热证；肌肤寒冷，多为寒证；肌肤湿润，多为汗出或津液未伤；肌肤干燥，多为津液不足；肌肤甲错，多为瘀血。
• 按手足：主要了解手足的冷热。手足俱冷，多为阳虚寒盛；手足俱热，多为阳盛热炽；手足心热，多为阴虚内热。
• 按胸腹：主要了解胸腹的软硬、压痛、痞块等。腹部按之硬满而痛，多为实证；腹部按之软而喜按，多为虚证；腹内有肿块，按之坚硬，推之不移，痛有定处，为癥为积，多为血瘀；肿块按之无形，推之可移，痛无定处，为瘕为聚，多为气滞。
• 按腧穴：主要按压某些特定的腧穴，通过观察病人的反应来判断相应脏腑的病变。如肺病可在肺俞穴摸到结节或有压痛；肝病可在肝俞穴有压痛。