第16难

据《难经》秦越人撰古本录入 · 完整原文无删减 · 含注释译文医理阐发临床应用

【原文】

曰：脉有三部九候，有阴阳，有轻重，有六十首，一脉变为四时，离圣久远，各自是其法，何以别之？

然：是其病，有内外证。其病为之奈何？然：假令得肝脉，其外证：善洁，面青，善怒；其内证：脐左有动气，按之牢若痛；其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋。有是者肝也，无是者非也。

假令得心脉，其外证：面赤，口干，喜笑；其内证：脐上有动气，按之牢若痛；其病：烦心，心痛，掌中热而啘。有是者心也，无是者非也。

假令得脾脉，其外证：面黄，善噫，善思，善味；其内证：当脐有动气，按之牢若痛；其病：腹胀满，食不消，体重，节痛，怠惰嗜卧，四肢不收。有是者脾也，无是者非也。

假令得肺脉，其外证：面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭；其内证：脐右有动气，按之牢若痛；其病：喘咳，洒淅寒热。有是者肺也，无是者非也。

假令得肾脉，其外证：面黑，善恐欠；其内证：脐下有动气，按之牢若痛；其病：逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆。有是者肾也，无是者非也。

【注释】

【三部九候】寸口脉分寸、关、尺三部，每部又分浮、中、沉三候，共九候。 【有阴阳】脉象有阴阳（浮为阳，沉为阴；数为阳，迟为阴等）。 【有轻重】诊脉指力有轻重（浮取、中取、沉取）。 【有六十首】六十首脉象（古代脉象分类，已失传）。 【一脉变为四时】一种脉象随四季变化而变化（春弦、夏洪、秋浮、冬沉）。 【离圣久远，各自是其法】离开圣人的时代久远，各家都以自己的方法为是。 【何以别之】怎样区别这些不同的诊脉方法呢？ 【是其病，有内外证】这是因为疾病有外证和内证（外在症状和内在体征）。 【假令得肝脉】假如诊得肝脉（弦脉）。 【其外证：善洁，面青，善怒】其外证：喜欢清洁，面色青，容易发怒。 【其内证：脐左有动气，按之牢若痛】其内证：脐左有动气（包块或搏动），按之坚硬或疼痛。 【其病：四肢满，闭淋，溲便难，转筋】其病证：四肢胀满，小便不通，大小便困难，转筋（抽筋）。 【有是者肝也，无是者非也】有这些症状的是肝病，没有的就不是肝病。 【面赤，口干，喜笑】面色赤，口干，喜欢笑。 【脐上有动气】脐上有动气。 【烦心，心痛，掌中热而啘】心烦，心痛，掌中热而呃逆（啘同呃，呃逆）。 【面黄，善噫，善思，善味】面色黄，喜欢嗳气，多思，口味异常。 【当脐有动气】脐中有动气。 【腹胀满，食不消，体重，节痛，怠惰嗜卧，四肢不收】腹胀满，食不消化，身体沉重，关节疼痛，倦怠嗜卧，四肢不能收持。 【面白，善嚏，悲愁不乐，欲哭】面色白，喜欢打喷嚏，悲愁不乐，想哭。 【脐右有动气】脐右有动气。 【喘咳，洒淅寒热】喘咳，恶寒发热（洒淅，恶寒貌）。 【面黑，善恐欠】面色黑，容易恐惧、打呵欠。 【脐下有动气】脐下有动气。 【逆气，小腹急痛，泄如下重，足胫寒而逆】气逆，小腹急痛，泄泻里急后重，足胫寒冷而厥逆。

【译文】

问：脉象有三部九候、阴阳、轻重、六十首，一种脉象随四季变化而变化，离开圣人的时代久远，各家都以自己的方法为是，怎样区别这些不同的诊脉方法呢？ 答：这是因为疾病有外证和内证。疾病的表现是怎样的呢？答：假如诊得肝脉，其外证：喜欢清洁，面色青，容易发怒；其内证：脐左有动气，按之坚硬或疼痛；其病证：四肢胀满，小便不通，大小便困难，转筋。有这些症状的是肝病，没有的就不是肝病。 假如诊得心脉，其外证：面色赤，口干，喜欢笑；其内证：脐上有动气，按之坚硬或疼痛；其病证：心烦，心痛，掌中热而呃逆。有这些症状的是心病，没有的就不是心病。 假如诊得脾脉，其外证：面色黄，喜欢嗳气，多思，口味异常；其内证：脐中有动气，按之坚硬或疼痛；其病证：腹胀满，食不消化，身体沉重，关节疼痛，倦怠嗜卧，四肢不能收持。有这些症状的是脾病，没有的就不是脾病。 假如诊得肺脉，其外证：面色白，喜欢打喷嚏，悲愁不乐，想哭；其内证：脐右有动气，按之坚硬或疼痛；其病证：喘咳，恶寒发热。有这些症状的是肺病，没有的就不是肺病。 假如诊得肾脉，其外证：面色黑，容易恐惧、打呵欠；其内证：脐下有动气，按之坚硬或疼痛；其病证：气逆，小腹急痛，泄泻里急后重，足胫寒冷而厥逆。有这些症状的是肾病，没有的就不是肾病。

【医理阐发】

本难论述五脏病的外证、内证和主症，解释了如何通过症状和体征来鉴别五脏病，强调了四诊合参的重要性。 **五脏病的鉴别要点**： - **肝病**： - 外证：善洁（喜欢清洁）、面青、善怒（容易发怒）。 - 内证：脐左有动气（包块或搏动），按之牢若痛（坚硬或疼痛）。 - 主症：四肢满（四肢胀满）、闭淋（小便不通）、溲便难（大小便困难）、转筋（抽筋）。 - 脉象：弦而急。 - **心病**： - 外证：面赤、口干、喜笑（喜欢笑）。 - 内证：脐上有动气，按之牢若痛。 - 主症：烦心（心烦）、心痛、掌中热而啘（掌中热而呃逆）。 - 脉象：浮大而散。 - **脾病**： - 外证：面黄、善噫（喜欢嗳气）、善思（多思）、善味（口味异常）。 - 内证：当脐有动气（脐中有动气），按之牢若痛。 - 主症：腹胀满、食不消（食不消化）、体重（身体沉重）、节痛（关节疼痛）、怠惰嗜卧（倦怠嗜卧）、四肢不收（四肢不能收持）。 - 脉象：中缓而大。 - **肺病**： - 外证：面白、善嚏（喜欢打喷嚏）、悲愁不乐、欲哭（想哭）。 - 内证：脐右有动气，按之牢若痛。 - 主症：喘咳、洒淅寒热（恶寒发热）。 - 脉象：浮涩而短。 - **肾病**： - 外证：面黑、善恐欠（容易恐惧、打呵欠）。 - 内证：脐下有动气，按之牢若痛。 - 主症：逆气（气逆）、小腹急痛、泄如下重（泄泻里急后重）、足胫寒而逆（足胫寒冷而厥逆）。 - 脉象：沉濡而滑。 **"有是者肝也，无是者非也"的意义**： - 强调了症状和体征在疾病诊断中的重要性。 - 诊脉时，不仅要观察脉象，还要结合外证（面色、情志等）、内证（腹部动气等）、主症（典型症状）来综合判断。 - 这体现了中医"四诊合参"的诊断原则，不可仅凭脉象定论。 **脐周动气的临床意义**： - 脐左动气：肝病（肝位于左？实际肝位于右，但中医认为肝气行于左）。 - 脐上动气：心病（心位于上）。 - 脐中动气：脾病（脾位于中）。 - 脐右动气：肺病（肺位于右？实际肺位于胸中，但中医认为肺气行于右）。 - 脐下动气：肾病（肾位于下）。 - 脐周动气是腹部触诊的重要内容，对五脏病的鉴别具有重要意义。 **本难的临床意义**： - 论述了五脏病的外证、内证和主症，提供了五脏病的鉴别要点。 - 强调了四诊合参的重要性，"有是者肝也，无是者非也"，提示临床诊断要综合运用望、闻、问、切四诊。 - 脐周动气的鉴别是腹部触诊的重要内容，对临床诊断具有重要价值。 - 对临床辨证论治具有重要指导意义。 本难论述了五脏病的外证、内证和主症，强调了四诊合参的重要性，对临床辨证论治具有重要指导意义。

【临床应用】

1. **五脏病的临床鉴别**： - **肝病**： - 望诊：面色青，情绪急躁易怒。 - 闻诊：叹息（善太息）。 - 问诊：胁肋胀痛，头晕目眩，视物模糊，筋脉拘急，月经不调，小便不利。 - 切诊：脉弦，脐左有动气，按之坚硬或疼痛。 - 治疗：疏肝理气（柴胡疏肝散）、清肝泻火（龙胆泻肝汤）、滋阴养肝（一贯煎）、平肝息风（天麻钩藤饮）。 - **心病**： - 望诊：面色赤，舌尖红，喜笑不休。 - 闻诊：语声洪亮或低微。 - 问诊：心悸，心烦，失眠，多梦，心痛，口舌生疮，小便短赤。 - 切诊：脉洪大或细数，脐上有动气，按之坚硬或疼痛。 - 治疗：清心泻火（导赤散）、滋阴养心（天王补心丹）、活血化瘀（血府逐瘀汤）、温补心阳（桂枝甘草汤）。 - **脾病**： - 望诊：面色黄，形体消瘦或肥胖，舌淡胖有齿痕。 - 闻诊：嗳气，呃逆。 - 问诊：腹胀，纳呆，便溏，乏力，肢体困重，水肿。 - 切诊：脉缓弱，脐中有动气，按之坚硬或疼痛。 - 治疗：健脾益气（四君子汤）、温中健脾（理中汤）、健脾祛湿（参苓白术散）、补中益气（补中益气汤）。 - **肺病**： - 望诊：面色白，咳嗽，气喘。 - 闻诊：咳嗽声重或低微，气喘。 - 问诊：咳嗽，咳痰，气喘，胸闷，鼻塞，流涕，恶寒发热。 - 切诊：脉浮，脐右有动气，按之坚硬或疼痛。 - 治疗：宣肺散寒（麻黄汤）、清热宣肺（麻杏石甘汤）、补益肺气（补肺汤）、滋阴润肺（百合固金汤）。 - **肾病**： - 望诊：面色黑，腰膝酸软，水肿。 - 闻诊：语声低微，呵欠频作。 - 问诊：腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精早泄，夜尿频多，水肿，畏寒肢冷。 - 切诊：脉沉细，脐下有动气，按之坚硬或疼痛。 - 治疗：滋补肾阴（六味地黄丸）、温补肾阳（金匮肾气丸）、补肾填精（左归丸、右归丸）、利水消肿（真武汤、五苓散）。 2. **脐周动气的临床应用**： - **脐左动气**： - 位置：脐左侧。 - 主病：肝病（肝气郁结、肝血瘀阻）。 - 表现：脐左有包块或搏动，按之坚硬或疼痛，伴胁肋胀痛、急躁易怒、脉弦。 - 治疗：疏肝理气、活血化瘀，代表方剂如柴胡疏肝散、血府逐瘀汤。 - **脐上动气**： - 位置：脐上方（上腹部）。 - 主病：心病（心火亢盛、心血瘀阻）。 - 表现：脐上有包块或搏动，按之坚硬或疼痛，伴心悸、心烦、心痛、脉洪大或涩。 - 治疗：清心泻火、活血化瘀，代表方剂如导赤散、血府逐瘀汤。 - **脐中动气**： - 位置：脐中（中腹部）。 - 主病：脾病（脾虚气滞、食积内停）。 - 表现：脐中有包块或搏动，按之坚硬或疼痛，伴腹胀、纳呆、便溏、脉缓。 - 治疗：健脾益气、消食导滞，代表方剂如四君子汤、保和丸。 - **脐右动气**： - 位置：脐右侧。 - 主病：肺病（肺气壅滞、痰热蕴肺）。 - 表现：脐右有包块或搏动，按之坚硬或疼痛，伴咳嗽、气喘、胸闷、脉浮。 - 治疗：宣肺化痰、清热泻肺，代表方剂如麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤。 - **脐下动气**： - 位置：脐下方（下腹部）。 - 主病：肾病（肾阳虚衰、水饮内停）。 - 表现：脐下有包块或搏动，按之坚硬或疼痛，伴腰膝酸软、水肿、夜尿频多、脉沉。 - 治疗：温补肾阳、化气行水，代表方剂如金匮肾气丸、真武汤。 3. **四诊合参的临床应用**： - **望诊**：观察面色（青赤黄白黑）、神态、形态、舌象，判断五脏病。 - **闻诊**：听声音（语声、呼吸、咳嗽、呃逆）、嗅气味，判断五脏病。 - **问诊**：询问病史、症状（疼痛、饮食、睡眠、二便）、情志，判断五脏病。 - **切诊**：触摸脉象（弦洪缓浮沉）、皮肤、腹部（脐周动气），判断五脏病。 - 四诊合参，综合判断，才能准确诊断，提高治愈率。 4. **"有是者肝也，无是者非也"的临床意义**： - 强调了症状和体征在疾病诊断中的重要性。 - 临床诊断时，要根据典型症状和体征来判断疾病，不可仅凭脉象定论。 - 如同为弦脉，可能是肝气郁结、肝胆湿热、肝阳上亢、寒凝肝脉等不同病证，需要结合其他症状综合判断。 - 这体现了中医"辨证论治"的思想，同一种脉象可能对应不同的病证，需要四诊合参。 5. **现代研究**： - 腹部触诊（脐周动气）与现代医学的腹部查体有一定相似性，如腹部包块、压痛、搏动等。 - 脐周动气可能与腹部脏器的病变（如肝脾肿大、腹腔肿瘤、腹主动脉瘤等）有关。 - 现代医学的影像学检查（如B超、CT、MRI）为腹部病变的诊断提供了更准确的方法。 6. **养生保健**： - 日常可观察自己的面色、情志、症状，了解自身健康状况。 - 可自行触摸脐周，观察是否有包块、压痛、异常搏动，如有异常需及时就医检查。 - 保持心情舒畅、饮食有节、起居有常、适度运动，可维护五脏功能，预防疾病。 - 注意：自我诊断仅供参考，不能替代专业医生的诊断。