耳疮（风热湿邪侵耳证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
左耳耳痛，耳道红肿，瘙痒，流黄水3天，伴发热。
二、现病史
患者，男，25岁，3天前无明显诱因出现左耳耳痛，耳道红肿，瘙痒，流黄水，逐渐加重，伴发热（体温37.8℃），头痛，耳内胀闷，听力下降（轻度），耳周皮肤红肿，瘙痒，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。患者平素喜食辛辣，游泳、洗头时污水入耳，用不洁物（棉签、手指）掏耳，耳道损伤。查体：体温37.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，一般情况可，左耳耳廓及耳周皮肤红肿，瘙痒，外耳道皮肤弥漫性红肿，充血，糜烂，渗液（黄水），结痂，外耳道狭窄，触痛明显，牵拉耳廓及压迫耳屏时耳痛加重（牵拉痛（+），耳屏压痛（+）），鼓膜完整，无充血，无明显穿孔，听力下降（左耳轻度传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛，右侧耳正常。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：左耳耳廓及耳周皮肤红肿，瘙痒，外耳道皮肤弥漫性红肿，充血，糜烂，渗液（黄水），结痂，外耳道狭窄。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左耳耳痛，耳道红肿，瘙痒，流黄水3天，逐渐加重，发热（体温37.8℃），头痛，耳内胀闷，听力下降（轻度），耳周皮肤红肿，瘙痒，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。平素喜食辛辣，游泳、洗头时污水入耳，用不洁物（棉签、手指）掏耳，耳道损伤。
切诊：脉滑数，外耳道触痛明显，牵拉耳廓及压迫耳屏时耳痛加重（牵拉痛（+），耳屏压痛（+））。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。一般情况可。左耳耳廓及耳周皮肤红肿，瘙痒，外耳道皮肤弥漫性红肿，充血，糜烂，渗液（黄水），结痂，外耳道狭窄，触痛明显，牵拉耳廓及压迫耳屏时耳痛加重（牵拉痛（+），耳屏压痛（+）），鼓膜完整，无充血，无明显穿孔，听力下降（左耳轻度传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛，右侧耳正常。血常规：白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞16%，提示细菌感染。C反应蛋白：25mg/L，升高，提示炎症。外耳道分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌生长，药物敏感试验：对左氧氟沙星、妥布霉素敏感，提示细菌性外耳道炎（耳疮）。纯音听力测试：左耳轻度传导性听力下降（平均听力损失约15dB），提示外耳道炎症影响传音，鼓膜及中耳功能正常。
五、辨证分析
病因病机：患者平素喜食辛辣，脾胃蕴热，游泳、洗头时污水入耳，用不洁物掏耳，耳道损伤，风热湿邪外袭，循经上犯耳窍，熏灼外耳道肌肤，故左耳耳痛，耳道红肿，瘙痒，流黄水；风热湿邪外袭，正邪交争，故发热，头痛；风热湿邪外袭，蒸灼耳窍，故耳内胀闷，听力下降；风热湿邪外袭，熏灼耳周肌肤，故耳周皮肤红肿，瘙痒。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为风热湿邪侵耳之象。
病位：耳窍（外耳道）、肝、胆、脾、肺、经络。
病性：实证（风热湿邪外袭，循经上犯耳窍，熏灼外耳道肌肤）。
六、治法
治则：疏风清热，利湿消肿，解毒止痛，祛风止痒。
治法：疏风清热，利湿消肿，解毒止痛，祛风止痒，通腑泄热。方用银翘散合龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①局部治疗（清洗外耳道（用3%双氧水清洗外耳道脓液、分泌物，每日2-3次，保持外耳道清洁干燥）；应用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；应用糖皮质激素滴耳液（如氟轻松滴耳液等，减轻炎症、红肿、瘙痒）；外耳道涂药（如红霉素软膏、莫匹罗星软膏（百多邦）等，涂于外耳道红肿处，每日2-3次））；②应用敏感抗生素（如金黄色葡萄球菌感染，应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢类抗生素等，口服，疗程5-7天））；③对症治疗（应用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）退热止痛）；④避免刺激（避免用不洁物（棉签、手指）掏耳（会加重耳道损伤、感染），避免污水入耳（游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道）），避免辛辣刺激性食物）；⑤如外耳道疖肿形成（耳痛剧烈、外耳道红肿隆起、波动感），应及时就诊，行外耳道疖肿切开引流术；⑥如病情加重（耳痛加剧、耳内流脓、发热不退、耳后红肿、眩晕、面瘫等），应及时就诊，排除中耳炎、乳突炎等并发症。外治：清洗外耳道（用3%双氧水清洗外耳道脓液、分泌物，每日2-3次，保持外耳道清洁干燥）；滴耳（用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等）滴耳，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；中药滴耳（用黄连、黄柏、栀子、苦参等煎汤制成滴耳液滴耳，每日3-4次，每次2-3滴，疏风清热，利湿消肿，解毒止痛）；中药湿敷（用金银花、蒲公英、野菊花、黄柏、苦参等煎汤，凉后湿敷耳周红肿处，每日3-4次，每次10-15分钟，疏风清热，利湿消肿，解毒止痛）；耳周热敷（用热毛巾热敷耳周，每日2-3次，每次10-15分钟，促进炎症消散）；针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、外关、曲池、合谷、太冲、足临泣等穴，泻法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，疏风清热，利湿消肿，解毒止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用不洁物（棉签、手指）掏耳（会加重耳道损伤、感染），避免污水入耳（游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道）），保持外耳道清洁干燥，密切观察病情变化，如耳痛加剧、耳内流脓、发热不退、耳后红肿、眩晕、面瘫、头痛剧烈等，提示病情加重或并发症（中耳炎、乳突炎、面神经麻痹等），应及时就诊，必要时住院治疗。
方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、桔梗、甘草、芦根（银翘散）辛凉解表，清热解毒，为君；龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡（龙胆泻肝汤加减）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为臣；蒲公英、紫花地丁、野菊花、黄柏清热解毒，消肿散结，消痈排脓；苦参、白鲜皮、地肤子清热燥湿，祛风止痒，解毒；苍术、薏苡仁、茯苓健脾燥湿，利水渗湿，消肿；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；蝉蜕、僵蚕、白蒺藜、防风疏风清热，祛风止痒，消肿散结；陈皮、白术、山药健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风清热，利湿消肿，解毒止痛，祛风止痒，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，左耳耳痛减轻，耳道红肿减轻，瘙痒减轻，流黄水减少，发热消退，体温36.8℃，头痛减轻，耳内胀闷减轻，听力改善，耳周皮肤红肿减轻，瘙痒减轻，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。舌红，苔黄腻减轻，脉滑数。左耳耳廓及耳周皮肤红肿减轻，外耳道皮肤红肿减轻，糜烂减轻，渗液减少，结痂减少，外耳道狭窄减轻，触痛减轻，牵拉耳廓及压迫耳屏时耳痛减轻，鼓膜完整，无充血，听力改善。血常规复查：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，好转。C反应蛋白复查：10mg/L（下降）。守上方去大黄、龙胆草、木通、黄柏、苦参、白鲜皮、地肤子、苍术、僵蚕、蝉蜕、白蒺藜、车前子、泽泻，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，疏风清热，利湿消肿，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，局部治疗（清洗外耳道、滴耳、涂药），应用抗生素（完成疗程5-7天）。继续外治：中药滴耳，中药湿敷，耳周热敷，针灸治疗。
左耳耳痛消失，耳道红肿消退，瘙痒消失，流黄水消失，发热消退，头痛消失，耳内胀闷消失，听力恢复正常，耳周皮肤正常，无红肿，无瘙痒，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉和缓。左耳耳廓及耳周皮肤正常，外耳道皮肤正常，无红肿，无糜烂，无渗液，无结痂，外耳道通畅，无触痛，牵拉耳廓及压迫耳屏时无耳痛，鼓膜完整，无充血，听力正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。外耳道分泌物细菌培养复查：无细菌生长（治愈）。纯音听力测试复查：左耳听力正常。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用不洁物（棉签、手指）掏耳（会加重耳道损伤、感染），避免污水入耳（游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道）），保持外耳道清洁干燥，定期复查，警惕复发（耳疮（外耳道炎）易反复发作，与挖耳习惯、污水入耳、外耳道皮肤损伤、不良生活习惯密切相关，应改掉挖耳习惯，避免污水入耳，保持外耳道清洁干燥）。随访3个月，未再复发，耳部正常，听力正常。
九、按语
辨证要点：耳疮（外耳道炎）风热湿邪侵耳证，辨证要点为耳痛，耳道红肿，瘙痒，流黄水，伴发热，头痛，耳内胀闷，听力下降（轻度），耳周皮肤红肿，瘙痒，牵拉耳廓及压迫耳屏时耳痛加重（牵拉痛（+），耳屏压痛（+）），舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有喜食辛辣、污水入耳、用不洁物掏耳、耳道损伤等诱因。核心病机为风热湿邪外袭，循经上犯耳窍，熏灼外耳道肌肤。
治疗心得：①耳疮（外耳道炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（局部治疗（清洗外耳道、滴耳、涂药）、应用敏感抗生素、对症治疗（退热止痛）、必要时手术、中医药治疗等）；②耳疮风热湿邪侵耳证，治疗当以疏风清热、利湿消肿、解毒止痛、祛风止痒为主，银翘散合龙胆泻肝汤加减为常用方；③疏风清热与利湿消肿同用，标本兼顾；④解毒止痛与祛风止痒同用，减轻耳痛瘙痒，促进红肿消退；⑤外耳道炎应保持外耳道清洁干燥，局部治疗（用3%双氧水清洗外耳道、抗生素滴耳液滴耳）能有效控制感染，应结合应用；⑥耳疮治疗重在避免用不洁物（棉签、手指）掏耳（会加重耳道损伤、感染），避免污水入耳（游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道）），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物；⑦如外耳道疖肿形成（耳痛剧烈、外耳道红肿隆起、波动感），应及时就诊，行外耳道疖肿切开引流术；⑧耳疮应密切观察病情变化，如耳痛加剧、耳内流脓、发热不退、耳后红肿、眩晕、面瘫、头痛剧烈等，提示病情加重或并发症（中耳炎、乳突炎、面神经麻痹等），应及时就诊；⑨耳疮易反复发作，与挖耳习惯、污水入耳、外耳道皮肤损伤、不良生活习惯密切相关，应改掉挖耳习惯，避免污水入耳，保持外耳道清洁干燥；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用不洁物掏耳，避免污水入耳，保持外耳道清洁干燥。