鼻鼽（脾气虚弱证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻痒反复发作3年，加重1个月。
二、现病史
患者，女，35岁，3年前无明显诱因出现阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻痒，反复发作，1个月来症状加重，阵发性喷嚏（晨起及夜间明显），流清涕（量多），鼻塞（双侧交替性鼻塞），鼻痒，遇冷加重，伴嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕。患者有过敏性鼻炎病史3年，反复发作，缠绵不愈，平素饮食不节，嗜食生冷油腻，思虑过度，劳倦过度。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，一般情况可，精神欠佳，面色萎黄，双侧鼻腔黏膜淡白，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，嗅觉减退，咽部无充血，扁桃体无肿大。舌淡，苔白腻，脉缓弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色萎黄，双侧鼻腔黏膜淡白，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，嗅觉减退。舌淡，苔白腻。
闻诊：语声正常，喷嚏，无特殊气味。
问诊：阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻痒反复发作3年，加重1个月，阵发性喷嚏（晨起及夜间明显），流清涕（量多），鼻塞（双侧交替性鼻塞），鼻痒，遇冷加重，嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕。有过敏性鼻炎病史3年，反复发作，缠绵不愈，平素饮食不节，嗜食生冷油腻，思虑过度，劳倦过度。
切诊：脉缓弱。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。一般情况可，精神欠佳，面色萎黄。双侧鼻腔黏膜淡白，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，嗅觉减退。血常规：嗜酸性粒细胞比例升高（7%，正常0.5-5%），提示过敏反应。过敏原检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测）：对尘螨（+）、花粉（+）等过敏原阳性，提示过敏性鼻炎（鼻鼽）。血清总IgE：升高，提示过敏反应。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜淡白，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，提示过敏性鼻炎（鼻鼽）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素饮食不节，嗜食生冷油腻，思虑过度，劳倦过度，脾气虚弱，运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊循经上泛鼻窍，肺失宣降，故阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻痒，反复发作，缠绵不愈，流清涕（量多）；脾气虚弱，运化失司，清阳不升，故嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重。舌淡，苔白腻，脉缓弱，均为脾气虚弱之象。
病位：鼻窍、脾、肺、胃、经络。
病性：虚证（脾气虚弱，运化失司，湿浊循经上泛鼻窍）。
六、治法
治则：健脾益气，化湿止涕，益肺固表，祛风通窍。
治法：健脾益气，化湿止涕，益肺固表，祛风通窍。方用补中益气汤合苍耳子散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①避免接触过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑等，保持室内清洁，勤换床单被褥，避免饲养宠物，花粉季节减少外出，外出戴口罩）；②应用抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等，口服，缓解喷嚏、流涕、鼻痒等过敏症状）；③应用鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，每日喷鼻，减轻鼻黏膜炎症水肿，改善鼻塞流涕，为治疗过敏性鼻炎的一线药物）；④应用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠等，口服，缓解过敏症状）；⑤脱敏治疗（过敏原特异性免疫治疗，如舌下含服尘螨滴剂等，疗程2-3年，可改变过敏体质，从根本上治疗过敏性鼻炎）；⑥鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除过敏原和分泌物）；⑦健脾益气调理（脾气虚弱为本，应健脾益气，化湿止涕，益肺固表，扶正固本，增强体质，减少复发）。外治：鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除过敏原和分泌物）；中药滴鼻（用辛夷、苍耳子、细辛、白芷、薄荷等煎汤制成滴鼻液滴鼻，每日3-4次，每次2-3滴，健脾益气，祛风通窍）；中药熏鼻（用辛夷、苍耳子、白芷、薄荷、艾叶等煎汤，趁热熏蒸鼻腔，每日2-3次，每次10-15分钟，健脾益气，祛风通窍）；穴位按摩（用拇指按揉迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足三里、中脘、脾俞、胃俞、肺俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，健脾益气，化湿止涕，祛风通窍）；艾灸治疗（取足三里、中脘、脾俞、胃俞、肺俞、大椎、风门、迎香、印堂等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，健脾益气，温阳化湿，祛风通窍）；针灸治疗（取迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足三里、中脘、脾俞、胃俞、肺俞、太白等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，健脾益气，化湿止涕，祛风通窍）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷油腻食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑等），保持室内清洁，勤换床单被褥，避免饲养宠物，花粉季节减少外出，外出戴口罩，适当运动，增强体质，提高免疫力，密切观察病情变化，如喷嚏流涕加重、鼻塞加重、出现胸闷、气喘、呼吸困难、皮疹等，提示合并哮喘或全身过敏反应，应及时就诊。
方中黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡（补中益气汤）补中益气，升阳举陷，为君（补中益气汤为治脾胃气虚、中气下陷之经典方）；苍耳子、辛夷、白芷、薄荷（苍耳子散）疏风通窍，散邪止涕，为臣（苍耳子散为治鼻鼽、鼻渊之经典方）；山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗健脾益气，渗湿止泻，化痰和胃；防风、桂枝、白芍、生姜、大枣祛风散寒，调和营卫，益气和营；五味子、乌梅、诃子收敛固涩，敛肺止涕；蝉蜕、僵蚕、白蒺藜祛风止痒，通窍抗敏；石菖蒲开窍聪耳，化湿和胃；泽泻、茯苓、苍术、厚朴健脾燥湿，利水渗湿，行气化湿；枸杞子、菟丝子、巴戟天、补骨脂温补肾阳，固精缩尿，益肾纳气；甘草调和诸药；大枣调和脾胃。诸药合用，健脾益气，化湿止涕，益肺固表，祛风通窍，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，喷嚏减少，流清涕减少，鼻塞减轻，鼻痒减轻，遇冷加重减轻，嗅觉改善，头昏头胀减轻，神疲乏力改善，面色转润，食欲改善，脘腹胀满减轻，大便成形，肢体困重减轻，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕。舌淡，苔白腻减轻，脉缓弱。双侧鼻腔黏膜淡白减轻，水肿减轻，鼻甲肿大减轻，鼻腔清稀分泌物减少，嗅觉改善。血常规复查：嗜酸性粒细胞比例下降（5%），较前改善。守上方去苍术、厚朴、泽泻、砂仁、升麻、柴胡、蝉蜕、僵蚕、白蒺藜、五味子、乌梅、诃子、石菖蒲，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服4周，健脾益气，化湿止涕，益肺固表，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，避免接触过敏原，应用抗组胺药、鼻用糖皮质激素、脱敏治疗、鼻腔冲洗。继续外治：中药滴鼻，中药熏鼻，穴位按摩，艾灸治疗，针灸治疗。
喷嚏明显减少，流清涕明显减少，鼻塞明显减轻，鼻痒明显减轻，遇冷加重明显减轻，嗅觉基本正常，头昏头胀消失，神疲乏力消失，面色红润，食欲正常，脘腹胀满消失，大便正常，肢体困重消失，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。双侧鼻腔黏膜颜色正常，无水肿，鼻甲正常，鼻腔无明显分泌物，嗅觉基本正常。血常规复查：嗜酸性粒细胞比例正常（3%），提示过敏反应减轻。嘱其继续避免接触过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑等），保持室内清洁，勤换床单被褥，避免饲养宠物，花粉季节减少外出，外出戴口罩，注意保暖，避免受凉，避免感冒，清淡饮食，避免生冷油腻食物，适当运动，增强体质，提高免疫力，坚持脱敏治疗（疗程2-3年，可改变过敏体质），坚持健脾益气调理（脾气虚弱为本，应健脾益气，化湿止涕，益肺固表，扶正固本），定期复查，警惕复发（鼻鼽（过敏性鼻炎）易反复发作，与过敏体质、接触过敏原、脾气虚弱、正气不足密切相关，应坚持规范化治疗和预防）。随访6个月，喷嚏流涕明显减少，症状控制良好，无明显发作，生活质量明显提高。
九、按语
辨证要点：鼻鼽（过敏性鼻炎）脾气虚弱证，辨证要点为阵发性喷嚏，流清涕，鼻塞，鼻痒，反复发作，缠绵不愈，流清涕（量多），鼻塞（双侧交替性鼻塞），遇冷加重，伴嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，舌淡，苔白腻，脉缓弱。患者多有饮食不节、嗜食生冷油腻、思虑过度、劳倦过度等诱因。核心病机为脾气虚弱，运化失司，湿浊循经上泛鼻窍。
治疗心得：①鼻鼽（过敏性鼻炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（避免接触过敏原、应用抗组胺药、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、脱敏治疗、鼻腔冲洗、中医药治疗等）；②鼻鼽脾气虚弱证，治疗当以健脾益气、化湿止涕、益肺固表、祛风通窍为主，补中益气汤合苍耳子散加减为经典方；③健脾益气与化湿止涕同用，标本兼顾；④益肺固表与祛风通窍同用，改善鼻塞流涕，扶正固本；⑤避免接触过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑等）是预防和治疗过敏性鼻炎的关键，脱敏治疗（过敏原特异性免疫治疗，疗程2-3年）可改变过敏体质，从根本上治疗过敏性鼻炎；⑥鼻用糖皮质激素为治疗过敏性鼻炎的一线药物，能减轻鼻黏膜炎症水肿，改善鼻塞流涕，应规范应用；⑦鼻鼽治疗重在清淡饮食，避免生冷油腻食物，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触过敏原，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑧脾气虚弱为本，应坚持健脾益气调理（健脾益气，化湿止涕，益肺固表，扶正固本），增强体质，减少复发；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷油腻食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触过敏原，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑩定期复查过敏原检测、血常规等，评估治疗效果，调整治疗方案。