耳鸣（肾精亏损证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双耳耳鸣反复发作3年，加重2个月，耳鸣声细，如蝉鸣，昼夜不休。
二、现病史
患者，男，58岁，3年前无明显诱因出现双耳耳鸣，反复发作，2个月来症状加重，耳鸣声细，如蝉鸣，昼夜不休，夜间安静时明显，劳累后加重，伴听力下降，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，记忆力减退，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无发热，无恶寒。患者年近六旬（58岁），年老体衰，房事较多，平素工作压力大，熬夜，劳累。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋（双耳，轻度），听力下降（双耳轻度听力下降），舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：双耳耳鸣反复发作3年，加重2个月，耳鸣声细，如蝉鸣，昼夜不休，夜间安静时明显，劳累后加重，听力下降，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，记忆力减退，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无发热，无恶寒。年近六旬，年老体衰，房事较多，平素工作压力大，熬夜，劳累。
切诊：脉细数，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋（双耳，轻度）。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋（双耳，轻度），听力下降（双耳轻度听力下降）。血常规：正常。纯音听力测试：双耳感音神经性听力下降（轻度-中度），平均听力损失约35dB，高频听力下降较明显，提示老年性耳聋（耳鸣）。声导抗测试：双耳鼓室图为A型（正常），镫骨肌反射正常，提示中耳功能正常，排除中耳病变。耳内镜：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，无充血，无穿孔。颞骨CT（必要时）：双耳中耳、内耳未见明显异常，排除中耳及内耳占位性病变。
五、辨证分析
病因病机：患者年近六旬（58岁），年老体衰，加之房事较多，工作压力大，熬夜，劳累，肾精亏损，髓海不足，耳窍失养，故双耳耳鸣，反复发作，耳鸣声细，如蝉鸣，昼夜不休，夜间安静时明显，劳累后加重；肾精亏损，髓海不足，耳窍失养，故听力下降；肾精亏损，髓海失养，故头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力减退；肾精亏损，虚火扰心，故失眠多梦；肾精亏损，虚火上炎，故口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；肾精亏损，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肾精亏损之象。
病位：耳窍（内耳）、肾、肝、心、经络。
病性：虚证（肾精亏损，髓海不足，耳窍失养）。
六、治法
治则：滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，宁心安神。
治法：滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，宁心安神，清热降火。方用耳聋左慈丸合六味地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①对症治疗（如耳鸣明显影响生活，应用耳鸣治疗（耳鸣习服疗法（TRT）：通过心理疏导和声音治疗，让大脑适应耳鸣，减轻耳鸣困扰；耳鸣掩蔽治疗：用白噪声、轻音乐等掩蔽耳鸣声，减轻耳鸣困扰））；②应用神经营养药（如甲钴胺、维生素B1、维生素B12、银杏叶提取物等，营养神经，改善内耳微循环）；③应用改善内耳微循环药物（如银杏叶提取物、前列地尔等，改善内耳血供）；④听力康复（如听力下降明显，配戴助听器（改善听力，提高生活质量））；⑤心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免过度关注耳鸣（过度关注会加重耳鸣困扰））；⑥避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），避免使用耳毒性药物（如链霉素、庆大霉素、阿司匹林（大剂量）、奎宁等，可损害听力，诱发或加重耳鸣，应避免）。外治：针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、百会、风池、肾俞、肝俞、足三里、三阴交、太溪、照海、涌泉等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍）；耳穴压豆（取肾、肝、内耳、神门、皮质下、内分泌等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，滋补肾精，聪耳开窍）；穴位按摩（用拇指按揉听宫、听会、翳风、耳门、太溪、照海、涌泉、肾俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋补肾精，聪耳开窍）；鸣天鼓（双手掌心紧按双耳孔，手指置脑后，用食指压中指并弹击后脑（风池穴处），可听到"咚咚"之声，每日早晚各做1次，每次10-20下，聪耳开窍，改善耳鸣、听力下降（为治耳鸣之养生保健法））。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），避免使用耳毒性药物，节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免过度关注耳鸣（过度关注会加重耳鸣困扰），适当运动（如太极拳、八段锦等），增强体质，定期复查（定期复查纯音听力测试等，评估治疗效果，调整治疗方案）。
方中熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（六味地黄丸）滋补肝肾，滋阴补肾，为君（六味地黄丸为治肾阴虚之经典方）；磁石、五味子、石菖蒲、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（耳聋左慈丸加减）滋补肾阴，镇肝聪耳，为臣（耳聋左慈丸为治肾虚耳鸣耳聋之经典方）；枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲、沙苑子、覆盆子滋补肝肾，益精明目，收敛固涩；龟板胶、鹿角胶填精益髓，补肾健骨；骨碎补、补骨脂、巴戟天、淫羊藿、益智仁温补肾阳，补肾固齿，益智开窍（阴阳并补，阳中求阴）；酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤养心安神，解郁安神，改善失眠多梦；知母、黄柏、地骨皮、青蒿滋阴降火，清退虚热；玄参、麦冬、天冬、天花粉、芦根清热滋阴，生津润燥；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；牛膝引血下行，补益肝肾；丹参、葛根活血通络，升发清阳，改善内耳微循环；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，宁心安神，清热降火，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，耳鸣减轻，鸣声减小，听力改善，头晕耳鸣减轻，腰膝酸软减轻，失眠改善，多梦减少，记忆力改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便通畅，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无发热，无恶寒。舌红，少苔，脉细数。纯音听力测试复查：双耳感音神经性听力下降减轻（平均听力损失约30dB），较前改善。守上方去知母、黄柏、地骨皮、青蒿、玄参、麦冬、天冬、天花粉、芦根、酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤、五味子、覆盆子、龟板胶、鹿角胶，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g、巴戟天12g、补骨脂12g，继服2个月，滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，耳鸣治疗（耳鸣习服疗法（TRT）、耳鸣掩蔽治疗），神经营养药，改善内耳微循环药物，听力康复（配戴助听器），心理疏导。继续外治：针灸治疗，耳穴压豆，穴位按摩，鸣天鼓。
耳鸣明显减轻，鸣声明显减小，听力改善，头晕耳鸣明显减轻，腰膝酸软明显减轻，失眠改善，多梦减少，记忆力改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便正常，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无发热，无恶寒，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。纯音听力测试复查：双耳感音神经性听力下降无明显加重（平均听力损失约30dB），稳定。嘱其继续耳鸣治疗（耳鸣习服疗法（TRT）），坚持中药调理（肾精亏损为本，应滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，扶正固本），避免噪音刺激，避免使用耳毒性药物，节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免过度关注耳鸣，适当运动（如太极拳、八段锦等），增强体质，定期复查（定期复查纯音听力测试等），如耳鸣加重、听力下降明显、眩晕、耳痛、耳内流脓等，应及时就诊。随访6个月，耳鸣明显减轻（偶有轻微耳鸣，不影响生活），听力稳定，无明显加重，全身状况良好。
九、按语
辨证要点：耳鸣（肾精亏损证）辨证要点为双耳耳鸣，反复发作，耳鸣声细，如蝉鸣，昼夜不休，夜间安静时明显，劳累后加重，伴听力下降，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，记忆力减退，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多年老体衰，或房事较多、工作压力大、熬夜劳累。核心病机为肾精亏损，髓海不足，耳窍失养。
治疗心得：①耳鸣应早期诊断，早期治疗，查明病因（老年性耳聋、噪音性耳聋、药物性耳聋、梅尼埃病、突发性耳聋等），采用中西医结合综合治疗（耳鸣治疗（耳鸣习服疗法（TRT）、耳鸣掩蔽治疗）、神经营养药、改善内耳微循环药物、听力康复（配戴助听器）、心理疏导、中医药治疗等）；②耳鸣肾精亏损证，治疗当以滋补肾精、填精益髓、聪耳开窍、宁心安神为主，耳聋左慈丸合六味地黄丸加减为经典方；③滋补肾精与填精益髓同用，标本兼顾；④聪耳开窍与宁心安神同用，改善耳鸣，改善失眠；⑤鸣天鼓（双手掌心紧按双耳孔，手指置脑后，用食指压中指并弹击后脑（风池穴处），可听到"咚咚"之声，每日早晚各做1次，每次10-20下）为治耳鸣之养生保健法，能聪耳开窍，改善耳鸣、听力下降，应坚持应用；⑥耳鸣治疗重在避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），避免使用耳毒性药物（如链霉素、庆大霉素、阿司匹林（大剂量）、奎宁等），节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免过度关注耳鸣（过度关注会加重耳鸣困扰）；⑦耳鸣应查明病因，排除中耳病变（声导抗测试）、内耳病变（颞骨CT）等，明确诊断（感音神经性耳聋）；⑧如听力下降明显，可配戴助听器（改善听力，提高生活质量）；⑨耳鸣易反复发作，与肾精亏损、年老体衰、噪音、耳毒性药物、不良生活习惯密切相关，应坚持调理（滋补肾精，填精益髓，聪耳开窍，扶正固本），避免诱因；⑩定期复查纯音听力测试等，评估治疗效果，调整治疗方案。