牙痛（风寒牙痛证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
牙痛反复发作1年，加重3天，遇冷加重，遇热减轻。
二、现病史
患者，女，35岁，1年前无明显诱因出现牙痛，反复发作，每因受凉、进食冷饮后发作，3天前受凉后牙痛加重，遇冷加重，遇热减轻，得温痛减，牙痛呈阵发性，牵掣头痛，伴恶寒，头痛，鼻塞，流清涕，口淡不渴，无发热，无牙龈红肿，无牙龈出血，无龋齿，无牙齿松动，无口臭。患者平素体质较弱，怕冷，易感冒。查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，一般情况可，右侧上颌第二磨牙及牙龈无红肿，无龋洞，无明显叩痛，牙冠完好，无明显松动，冷刺激试验（+）（遇冷加重），热刺激试验（-）（遇热减轻），牙髓活力正常，舌淡，苔薄白，脉浮紧。
三、四诊资料
望诊：右侧上颌第二磨牙及牙龈无红肿，无龋洞，无明显叩痛，牙冠完好，无明显松动。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：牙痛反复发作1年，加重3天，遇冷加重，遇热减轻，得温痛减，牙痛呈阵发性，牵掣头痛，恶寒，头痛，鼻塞，流清涕，口淡不渴，无发热，无牙龈红肿，无牙龈出血，无龋齿，无牙齿松动，无口臭。平素体质较弱，怕冷，易感冒，3天前受凉后发作。
切诊：脉浮紧，冷刺激试验（+）（遇冷加重），热刺激试验（-）（遇热减轻）。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。一般情况可。右侧上颌第二磨牙及牙龈无红肿，无龋洞，无明显叩痛，牙冠完好，无明显松动，冷刺激试验（+）（遇冷加重），热刺激试验（-）（遇热减轻），牙髓活力正常。血常规：正常。口腔X线片（根尖片）：右侧上颌第二磨牙牙周膜间隙正常，牙槽骨无明显吸收，未见龋坏，未见根尖周病变，排除龋齿、牙髓炎、根尖周炎。牙髓活力测试：右侧上颌第二磨牙牙髓活力正常（排除牙髓炎）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素体质较弱，怕冷，易感冒，3天前受凉后，风寒之邪外袭，循经上犯齿龈，寒性收引凝滞，气血运行不畅，不通则痛，故牙痛，反复发作，遇冷加重，遇热减轻，得温痛减，牙痛呈阵发性，牵掣头痛；风寒之邪外袭，肺气失宣，故恶寒，头痛，鼻塞，流清涕；风寒之邪，未化热，故口淡不渴。舌淡，苔薄白，脉浮紧，均为风寒外袭之象。
病位：齿龈、经络、肺、胃。
病性：实证（风寒之邪外袭，循经上犯齿龈，寒性收引凝滞，气血运行不畅）。
六、治法
治则：疏风散寒，温经止痛，通窍活络。
治法：疏风散寒，温经止痛，通窍活络。方用川芎茶调散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①对症治疗（应用止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）缓解牙痛；如合并感染（牙龈红肿、发热），应用抗生素（如阿莫西林、甲硝唑等，口服，疗程5-7天）控制感染）；②局部热敷（用热毛巾热敷患侧颊部及牙龈，每日3-4次，每次10-15分钟，温经散寒，止痛（遇热减轻者适用））；③避免刺激（避免进食生冷食物，避免冷饮，避免受凉，注意保暖，避免用患牙咀嚼坚硬食物）；④注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口）。外治：中药含漱（用细辛、白芷、川芎、荆芥、防风、羌活等煎汤含漱（温含），每日3-4次，每次含漱5-10分钟，疏风散寒，温经止痛）；中药外用（用细辛、白芷、川芎等研末，敷于患侧牙龈，每日3-4次，疏风散寒，温经止痛）；穴位按摩（用拇指按揉合谷、颊车、下关、承浆、外关、风池、曲池等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，疏风散寒，温经止痛，通窍活络）；艾灸治疗（取合谷、颊车、下关、外关、风池等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，疏风散寒，温经止痛）；针灸治疗（取合谷、颊车、下关、承浆、外关、风池、曲池等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏风散寒，温经止痛，通窍活络）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷食物，避免冷饮，避免受凉，注意保暖，戒烟限酒，避免用患牙咀嚼坚硬食物，多饮温水，注意口腔卫生，密切观察病情变化，如牙痛加剧、牙龈红肿、面部肿胀、发热、张口困难等，提示病情加重或合并感染（牙周脓肿、牙髓炎等），应及时就诊。
方中川芎、荆芥、白芷、羌活、细辛、防风、薄荷、甘草（川芎茶调散）疏风止痛，为君（川芎茶调散为治风邪头痛之经典方，川芎为治头痛、牙痛之要药）；桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣（桂枝汤加减）解肌发表，调和营卫，温经散寒；麻黄、附子、干姜温经散寒，温阳散寒（麻黄附子细辛汤之意，温经散寒止痛）；苍耳子、辛夷、藁本、蔓荆子祛风散寒，通窍止痛；当归、赤芍、丹参养血活血，温经通络，散瘀止痛；陈皮、白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风散寒，温经止痛，通窍活络，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，牙痛减轻，遇冷加重减轻，遇热减轻改善，得温痛减，牙痛发作次数减少，牵掣头痛减轻，恶寒减轻，头痛减轻，鼻塞流涕减轻，口淡不渴，无发热，无牙龈红肿，无牙龈出血，无龋齿，无牙齿松动，无口臭。舌淡，苔薄白，脉浮紧。右侧上颌第二磨牙及牙龈无红肿，冷刺激试验减轻（±），热刺激试验（-），牙髓活力正常。守上方去麻黄、附子、干姜、苍耳子、辛夷、藁本、蔓荆子、赤芍、丹参，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，疏风散寒，温经止痛，健脾益气，扶正固表，巩固疗效。继续西医治疗，止痛药，局部热敷，避免刺激。继续外治：中药含漱，中药外用，穴位按摩，艾灸治疗，针灸治疗。
牙痛消失，遇冷加重消失，遇热减轻，得温痛减，牙痛未再发作，牵掣头痛消失，恶寒消失，头痛消失，鼻塞流涕消失，口淡不渴，无发热，无牙龈红肿，无牙龈出血，无龋齿，无牙齿松动，无口臭，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉和缓。右侧上颌第二磨牙及牙龈正常，无红肿，冷刺激试验（-），热刺激试验（-），牙髓活力正常。嘱其注意保暖，避免受凉，避免进食生冷食物，避免冷饮，注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，戒烟限酒，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如牙痛再发（遇冷加重），应及时就诊（风寒牙痛与体质虚弱、感受风寒密切相关，应扶正固表，疏风散寒，增强体质）。随访3个月，未再发作，牙齿正常。
九、按语
辨证要点：牙痛（风寒牙痛）证，辨证要点为牙痛，反复发作，遇冷加重，遇热减轻，得温痛减，牙痛呈阵发性，牵掣头痛，伴恶寒，头痛，鼻塞，流清涕，口淡不渴，舌淡，苔薄白，脉浮紧。患者多有受凉、进食冷饮、体质较弱、怕冷等诱因。核心病机为风寒之邪外袭，循经上犯齿龈，寒性收引凝滞，气血运行不畅。
治疗心得：①牙痛应查明病因（龋齿（蛀牙）、牙髓炎、牙周炎、牙周脓肿、智齿冠周炎等），针对病因治疗，采用中西医结合综合治疗（止痛药、抗生素、局部热敷、必要时切开引流、中医药治疗等）；②牙痛风寒牙痛证，治疗当以疏风散寒、温经止痛、通窍活络为主，川芎茶调散加减为经典方；③疏风散寒与温经止痛同用，标本兼顾；④通窍活络与扶正固表同用，改善牙痛，增强体质；⑤合谷为治牙痛之要穴，可强刺激，配合颊车、下关、外关、风池等穴，为治牙痛之经验效法；⑥细辛、白芷为治牙痛之要药，细辛善止牙痛（风寒牙痛尤宜），可配合应用；⑦局部热敷（用热毛巾热敷患侧颊部及牙龈）能温经散寒，止痛（遇热减轻者适用），应结合应用；⑧风寒牙痛应避免刺激（避免进食生冷食物，避免冷饮，避免受凉，注意保暖），多饮温水；⑨牙痛应密切观察病情变化，如牙痛加剧、牙龈红肿、面部肿胀、发热、张口困难等，提示病情加重或合并感染（牙周脓肿、牙髓炎等），应及时就诊；⑩风寒牙痛与体质虚弱、感受风寒密切相关，应扶正固表，疏风散寒，增强体质，注意保暖，避免受凉，避免进食生冷食物。