牙宣（肾阴亏损证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
牙龈萎缩，牙齿松动，酸软无力反复发作2年，加重1个月。
二、现病史
患者，男，55岁，2年前无明显诱因出现牙龈萎缩，牙齿松动，酸软无力，反复发作，1个月来症状加重，牙龈萎缩明显，牙齿松动加重，酸软无力，咀嚼无力，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无牙痛，无口臭。患者平素工作压力大，熬夜，劳累，房事较多。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，口腔卫生尚可，牙龈颜色淡红，萎缩明显，牙根暴露，牙颈部敏感，牙齿松动（Ⅰ-Ⅱ度），牙周袋形成（2-3mm），无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无口臭，舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：牙龈颜色淡红，萎缩明显，牙根暴露，牙颈部敏感，牙齿松动（Ⅰ-Ⅱ度），牙周袋形成（2-3mm），无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：牙龈萎缩，牙齿松动，酸软无力反复发作2年，加重1个月，牙龈萎缩明显，牙齿松动加重，酸软无力，咀嚼无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无牙痛，无口臭。平素工作压力大，熬夜，劳累，房事较多。
切诊：脉细数，牙颈部敏感，牙齿松动（Ⅰ-Ⅱ度）。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。口腔卫生尚可，牙龈颜色淡红，萎缩明显，牙根暴露，牙颈部敏感，牙齿松动（Ⅰ-Ⅱ度），牙周袋形成（2-3mm），无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无口臭。血常规：正常。口腔X线片（根尖片）：牙槽骨水平吸收（中度），牙槽骨密度减低，牙周膜间隙增宽，牙根暴露，提示慢性牙周炎（牙宣）伴牙槽骨吸收。牙周检查：牙周袋深度2-3mm，附着丧失2-3mm，牙龈指数（GI）1，出血指数（BI）1，菌斑指数（PLI）1-2，提示轻中度牙周炎（肾阴亏损型，以牙槽骨吸收、牙龈萎缩为主）。
五、辨证分析
病因病机：患者年过五旬（55岁），加之工作压力大，熬夜，劳累，房事较多，肾阴亏损，精血亏虚，齿为骨之余，龈为胃之络，肾阴亏损，骨失所养，故牙龈萎缩，牙齿松动，酸软无力，反复发作，咀嚼无力；肾阴亏损，虚火上炎，故口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；肾阴亏损，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肾阴亏损，虚火扰心，故失眠多梦；肾阴亏损，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肾阴亏损之象。
病位：牙龈、牙周、肾、肝、经络。
病性：虚证（肾阴亏损，精血亏虚，骨失所养，牙龈失养而萎缩）。
六、治法
治则：滋补肾阴，益精养血，固齿健龈，清热降火。
治法：滋补肾阴，益精养血，固齿健龈，清热降火，宁心安神。方用六味地黄丸合左归丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①牙周基础治疗（洁治（洗牙）：清除牙石、菌斑（龈上洁治术+龈下刮治术+根面平整术），是治疗牙周炎的基础和关键）；②对症治疗（应用脱敏剂（如含硝酸钾、氟化物的脱敏牙膏、脱敏凝胶等）涂于牙颈部敏感处，缓解牙颈部敏感（酸软无力）；应用漱口水（如复方氯己定含漱液、生理盐水等）漱口，清洁口腔，减轻炎症）；③如牙齿松动明显，可行牙周夹板固定（松牙固定术）；④如牙周袋深、牙槽骨吸收明显、保守治疗无效，可行牙周手术治疗（牙周翻瓣术、植骨术、引导性组织再生术（GTR）等）；⑤如牙周炎严重、牙齿松动明显、牙槽骨吸收超过根长2/3、无法保留者，可考虑拔除患牙（拔牙后可行种植牙修复）；⑥注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，每半年至一年进行一次口腔检查和洁治（洗牙）），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟）。外治：中药含漱（用骨碎补、补骨脂、女贞子、墨旱莲、枸杞子等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈）；中药刷牙（用骨碎补、补骨脂、续断、旱莲草等研末，掺入牙膏刷牙，每日2次，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈）；穴位按摩（用拇指按揉合谷、颊车、下关、承浆、足三里、三阴交、太溪、照海、肾俞、肝俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈）；针灸治疗（取合谷、颊车、下关、承浆、足三里、三阴交、太溪、照海、肾俞、肝俞等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈）；叩齿保健（每天早晚叩齿36次（上下牙齿轻轻叩击），促进牙周血液循环，固齿健龈）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，每半年至一年进行一次口腔检查和洁治（洗牙）），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），避免进食过硬、过烫食物，避免损伤牙龈，节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动（如太极拳、八段锦等），增强体质，定期复查（定期口腔检查、牙周检查、口腔X线片（根尖片）等，评估治疗效果，调整治疗方案）。
方中熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（六味地黄丸）滋补肝肾，滋阴补肾，为君（六味地黄丸为治肾阴虚之经典方）；枸杞子、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶（左归丸加减）滋补肾阴，填精益髓，为臣（左归丸为治真阴不足之经典方）；女贞子、墨旱莲、沙苑子、覆盆子、五味子滋补肝肾，益精明目，收敛固涩；知母、黄柏滋阴降火，退虚热；骨碎补、补骨脂、续断、杜仲、狗脊、桑寄生补肝肾，强筋骨，壮腰膝，固齿（骨碎补为治牙齿松动之要药，善补肾固齿）；制首乌、当归、白芍、川芎补益精血，养血柔肝，活血行气；酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤养心安神，解郁安神，改善失眠多梦；玄参、麦冬、天冬、地骨皮、青蒿清热滋阴，凉血退虚热，清退虚火；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈，清热降火，宁心安神，标本同治。
八、复诊
服药并牙周基础治疗后，牙龈萎缩无加重，牙齿松动减轻，酸软无力减轻，咀嚼有力改善，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，失眠改善，多梦减少，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便通畅，无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无牙痛，无口臭。舌红，少苔，脉细数。牙龈颜色淡红，萎缩无加重，牙根暴露减轻（牙龈附着改善），牙颈部敏感减轻，牙齿松动减轻，牙周袋变浅（1-2mm），无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓。守上方去知母、黄柏、地骨皮、青蒿、酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮、夜交藤、玄参、麦冬、天冬、五味子、覆盆子、龟板胶、鹿角胶，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g、骨碎补12g、补骨脂12g，继服2个月，滋补肾阴，益精养血，固齿健龈，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，牙周基础治疗（定期洁治，每半年至一年一次），对症治疗（脱敏剂、漱口水）。继续外治：中药含漱，中药刷牙，穴位按摩，针灸治疗，叩齿保健。
牙龈萎缩无明显加重，牙齿松动明显减轻，酸软无力明显减轻，咀嚼有力，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，失眠改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便正常，无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓，无牙痛，无口臭，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。牙龈颜色正常，萎缩无明显加重，牙根暴露无明显加重，牙颈部敏感减轻，牙齿松动减轻（Ⅰ度），牙周袋变浅（1-2mm），无牙龈红肿，无牙龈出血，无牙龈溢脓。牙周检查复查：牙周袋深度1-2mm，附着丧失无明显加重，牙龈指数（GI）1，出血指数（BI）0-1，菌斑指数（PLI）1，提示牙周炎控制良好。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，每半年至一年进行一次口腔检查和洁治（洗牙）），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），避免进食过硬、过烫食物，避免损伤牙龈，节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，适当运动，定期复查（定期口腔检查、牙周检查、口腔X线片（根尖片）等），如牙齿松动加重、牙龈萎缩加重、牙龈出血、牙龈溢脓等，应及时就诊。随访6个月，牙龈萎缩无明显加重，牙齿松动减轻（Ⅰ度），牙周状况稳定，无明显不适，全身状况良好。
九、按语
辨证要点：牙宣（牙周炎）肾阴亏损证，辨证要点为牙龈萎缩，牙齿松动，酸软无力，反复发作，咀嚼无力，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多年过五旬，或工作压力大、熬夜劳累、房事较多。核心病机为肾阴亏损，精血亏虚，骨失所养，牙龈失养而萎缩。
治疗心得：①牙宣（牙周炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（牙周基础治疗（洁治、龈下刮治、根面平整）、对症治疗（脱敏剂、漱口水）、必要时牙周手术、中医药治疗等）；②牙宣肾阴亏损证，治疗当以滋补肾阴、益精养血、固齿健龈、清热降火为主，六味地黄丸合左归丸加减为常用方；③滋补肾阴与益精养血同用，标本兼顾；④固齿健龈与清热降火同用，促进牙龈健康，减轻牙颈部敏感；⑤骨碎补为治牙齿松动之要药，善补肾固齿，可配合应用；⑥叩齿保健（每天早晚叩齿36次（上下牙齿轻轻叩击））能促进牙周血液循环，固齿健龈，应坚持应用；⑦牙周基础治疗（洁治（洗牙）：清除牙石、菌斑）是治疗牙周炎的基础和关键，应坚持规范治疗（每半年至一年洁治一次）；⑧牙宣治疗重在注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），节制房事，避免劳累，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动；⑨如牙周炎严重、牙齿松动明显、牙槽骨吸收超过根长2/3、无法保留者，可考虑拔除患牙（拔牙后可行种植牙修复）；⑩定期复查牙周检查、口腔X线片（根尖片）等，评估治疗效果，调整治疗方案。