喉痹（肺肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
咽部干燥，灼热，微痛，异物感反复发作1年，加重1个月。
二、现病史
患者，男，45岁，1年前无明显诱因出现咽部干燥，灼热，微痛，异物感，反复发作，每因用嗓过度、劳累、熬夜后加重，1个月来症状加重，咽干明显，灼热感明显，微痛，异物感，伴干咳，痰少黏稠，午后加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，无发热，无恶寒，无咽痛剧烈，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难。患者为教师（职业用嗓者），平素用嗓过度，吸烟史15年，饮酒史15年，熬夜，劳累。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，咽部黏膜干燥，色暗红，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（呈颗粒状突起），咽侧索充血，增厚，扁桃体正常，声带正常，喉部无明显异常，舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：咽部黏膜干燥，色暗红，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（呈颗粒状突起），咽侧索充血，增厚，扁桃体正常。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无声音嘶哑，干咳，无特殊气味。
问诊：咽部干燥，灼热，微痛，异物感反复发作1年，加重1个月，每因用嗓过度、劳累、熬夜后加重，咽干明显，灼热感明显，微痛，异物感，干咳，痰少黏稠，午后加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，无发热，无恶寒，无咽痛剧烈，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难。为教师（职业用嗓者），平素用嗓过度，吸烟史15年，饮酒史15年，熬夜，劳累。
切诊：脉细数。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。咽部黏膜干燥，色暗红，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（呈颗粒状突起），咽侧索充血，增厚，扁桃体正常，声带正常，喉部无明显异常。血常规：正常。C反应蛋白：正常。电子喉镜：咽部黏膜干燥，色暗红，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血，增厚，声带正常，喉部无明显异常，排除喉部器质性病变。
五、辨证分析
病因病机：患者年过四十（45岁），职业用嗓（教师），用嗓过度，加之吸烟饮酒，熬夜劳累，肺肾阴虚，咽喉失于濡养，故咽部干燥，灼热，微痛，异物感，反复发作；肺肾阴虚，虚火上炎，灼伤肺津，故干咳，痰少黏稠，午后加重；肺肾阴虚，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肺肾阴虚，虚火内扰，故五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦；肺肾阴虚，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肺肾阴虚之象。
病位：咽喉（咽部）、肺、肾、经络。
病性：虚证（肺肾阴虚，咽喉失于濡养）。
六、治法
治则：滋补肺肾，养阴润燥，利咽止痛，清热降火。
治法：滋补肺肾，养阴润燥，利咽止痛，清热降火，润肺止咳。方用百合固金汤合知柏地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①对症治疗（应用含片（如西瓜霜含片、银黄含片、西地碘含片等）含服，缓解咽干咽痛；应用漱口水（如复方硼砂漱口水、生理盐水等）漱口，清洁口腔，减轻炎症；应用雾化吸入治疗（用生理盐水、糜蛋白酶、庆大霉素等雾化吸入，每日1-2次，减轻咽部干燥、炎症））；②戒烟限酒（吸烟饮酒可刺激咽部黏膜，加重咽部干燥、炎症，应戒烟限酒）；③避免刺激（避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免接触刺激性气体、粉尘等）；④多饮水（温开水，少量多次），清淡饮食，注意休息，规律作息，避免熬夜，避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（可用小口饮水代替）；⑤如咽部异物感明显、咽后壁淋巴滤泡增生明显，可行咽后壁淋巴滤泡激光治疗、冷冻治疗或电凝治疗（如症状严重影响生活，可考虑治疗，减轻咽部异物感）。外治：中药含服（含服胖大海、木蝴蝶、麦冬、沙参等，每日多次，滋阴润肺，利咽止痛）；中药含漱（用金银花、连翘、玄参、麦冬、沙参、胖大海等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，滋阴润肺，利咽止痛，消肿）；中药雾化吸入（用沙参、麦冬、玄参、胖大海等煎汤，雾化吸入，每日1-2次，滋阴润肺，利咽止痛，消肿）；穴位按摩（用拇指按揉廉泉、天突、人迎、合谷、曲池、足三里、三阴交、太溪、照海、列缺、鱼际等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋阴润肺，利咽止痛，清热降火）；针灸治疗（取廉泉、天突、人迎、合谷、曲池、足三里、三阴交、太溪、照海、列缺、鱼际等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋阴润肺，利咽止痛，清热降火）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒，多饮水（温开水，少量多次），避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（可用小口饮水代替），避免接触刺激性气体、粉尘等，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，如咽痛加剧、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、痰中带血、咽部异物感加重等，提示病情加重或咽部器质性病变（咽喉部肿瘤等），应及时就诊，行电子喉镜等检查，排除器质性病变。
方中百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、贝母、当归、白芍、桔梗、甘草（百合固金汤）滋养肺肾，止咳化痰，为君（百合固金汤为治肺肾阴虚、咳嗽之经典方）；知母、黄柏、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（知柏地黄丸加减）滋补肝肾，滋阴降火，为臣（知柏地黄丸为治阴虚火旺之经典方）；沙参、玉竹、天冬、天花粉、芦根滋养肺胃，生津润燥；胖大海、木蝴蝶、蝉蜕、僵蚕清热利咽，利喉开音（胖大海、木蝴蝶为治咽干声嘶之要药）；玄参、地骨皮、青蒿清热滋阴，凉血退虚热，清退虚火；酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲养心安神，开窍聪耳，改善失眠多梦；女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子滋补肝肾，益精明目；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肺肾，养阴润燥，利咽止痛，清热降火，润肺止咳，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，咽部干燥减轻，灼热感减轻，微痛减轻，异物感减轻，干咳减轻，痰少黏稠减少，午后加重减轻，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，失眠改善，大便通畅，无发热，无恶寒，无咽痛剧烈，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难。舌红，少苔，脉细数。咽部黏膜干燥减轻，慢性充血减轻，咽后壁淋巴滤泡增生减轻，咽侧索充血减轻，扁桃体正常。守上方去知母、黄柏、地骨皮、青蒿、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、僵蚕、蝉蜕、胖大海、木蝴蝶、天花粉、芦根、贝母，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，滋补肺肾，养阴润燥，利咽止痛，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，对症治疗（含片、漱口水、雾化吸入），戒烟限酒，避免刺激，多饮水。继续外治：中药含服，中药含漱，中药雾化吸入，穴位按摩，针灸治疗。
咽部干燥明显减轻，灼热感明显减轻，微痛消失，异物感明显减轻，干咳明显减轻，痰少黏稠减少，午后加重明显减轻，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，失眠改善，大便正常，无发热，无恶寒，无咽痛剧烈，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。咽部黏膜湿润，无充血，咽后壁淋巴滤泡无明显增生，咽侧索无充血，扁桃体正常。嘱其戒烟限酒，避免刺激（避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料），多饮水（温开水，少量多次），避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（可用小口饮水代替），注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如咽部干燥、灼热、微痛、异物感再发，应及时就诊（喉痹（慢性咽炎）易反复发作，与用嗓过度、吸烟饮酒、熬夜劳累、肺肾阴虚、虚火上炎密切相关，应坚持调理，戒烟限酒，避免刺激）。随访6个月，咽部干燥、灼热、异物感明显减轻，无明显发作，生活质量明显提高。
九、按语
辨证要点：喉痹（慢性咽炎）肺肾阴虚证，辨证要点为咽部干燥，灼热，微痛，异物感，反复发作，每因用嗓过度、劳累、熬夜后加重，咽干明显，灼热感明显，伴干咳，痰少黏稠，午后加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多为职业用嗓者、年长者，或用嗓过度、吸烟饮酒、熬夜劳累。核心病机为肺肾阴虚，咽喉失于濡养。
治疗心得：①喉痹（慢性咽炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（对症治疗（含片、漱口水、雾化吸入）、戒烟限酒、避免刺激、中医药治疗等）；②喉痹肺肾阴虚证，治疗当以滋补肺肾、养阴润燥、利咽止痛、清热降火为主，百合固金汤合知柏地黄丸加减为常用方；③滋补肺肾与养阴润燥同用，标本兼顾；④利咽止痛与清热降火同用，改善咽干咽痛，润利咽喉；⑤胖大海、木蝴蝶为治咽干声嘶之要药，可配合应用；⑥喉痹治疗重在戒烟限酒，避免刺激（避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免接触刺激性气体、粉尘等），多饮水（温开水，少量多次），避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（清嗓对声带冲击大，可加重咽部刺激，应避免，可用小口饮水代替），注意休息，规律作息，避免熬夜；⑦喉痹应密切观察病情变化，如咽痛加剧、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑、痰中带血、咽部异物感加重等，提示病情加重或咽部器质性病变（咽喉部肿瘤等），应及时就诊，行电子喉镜等检查，排除器质性病变；⑧如咽部异物感明显、咽后壁淋巴滤泡增生明显，可行咽后壁淋巴滤泡激光治疗、冷冻治疗或电凝治疗（如症状严重影响生活，可考虑治疗）；⑨喉痹易反复发作，与用嗓过度、吸烟饮酒、熬夜劳累、肺肾阴虚、虚火上炎密切相关，应坚持调理，戒烟限酒，避免刺激；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒，多饮水，正确用嗓（避免用嗓过度、大声喊叫、长时间说话），适当运动，增强体质，提高免疫力。