鼻渊（肺气虚寒证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
鼻塞流涕，反复发作2年，加重1个月，流清涕，量多，缠绵不愈。
二、现病史
患者，女，40岁，2年前无明显诱因出现鼻塞，流涕，反复发作，1个月来症状加重，流清涕，量多，缠绵不愈，遇冷加重，晨起及夜间明显，嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，气短懒言，自汗，易感冒，怕冷，食欲不振，大便溏薄，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕，无眉棱骨痛。患者有慢性鼻炎病史2年，反复发作，缠绵不愈，平素体质较弱，易感冒，怕冷。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg，一般情况可，精神欠佳，双侧鼻腔黏膜淡红，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，中鼻道无明显脓性分泌物，嗅觉减退，双上颌窦区及额窦区无明显压痛，咽部无充血，扁桃体无肿大。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，双侧鼻腔黏膜淡红，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，中鼻道无明显脓性分泌物，嗅觉减退。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：鼻塞，流涕，反复发作2年，加重1个月，流清涕，量多，缠绵不愈，遇冷加重，晨起及夜间明显，嗅觉减退，头昏头胀，神疲乏力，气短懒言，自汗，易感冒，怕冷，食欲不振，大便溏薄，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕，无眉棱骨痛。有慢性鼻炎病史2年，反复发作，缠绵不愈，平素体质较弱，易感冒，怕冷。
切诊：脉细弱。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。一般情况可，精神欠佳。双侧鼻腔黏膜淡红，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见大量清稀分泌物，中鼻道无明显脓性分泌物，嗅觉减退，双上颌窦区及额窦区无明显压痛。血常规：正常。C反应蛋白：正常。鼻窦CT：双侧上颌窦、额窦、筛窦黏膜轻度增厚，窦腔内无明显液平面，无明显脓性分泌物，提示慢性鼻窦炎（鼻渊）缓解期（无明显化脓性病变）。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜淡红，水肿，鼻甲肿大，鼻腔可见清稀分泌物，中鼻道无明显脓性分泌物，提示慢性鼻炎、鼻窦炎（鼻渊）缓解期。
五、辨证分析
病因病机：患者平素体质较弱，易感冒，怕冷，肺气虚寒，卫外不固，腠理疏松，风寒之邪乘虚侵袭，犯及鼻窍，肺失宣降，津液停聚，故鼻塞，流涕，反复发作，缠绵不愈，流清涕，量多，遇冷加重；肺气虚寒，卫外不固，故神疲乏力，气短懒言，自汗，易感冒；肺气虚寒，宣降失司，清阳不升，故嗅觉减退，头昏头胀；肺气虚寒，日久及脾，脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为肺气虚寒之象。
病位：鼻窍（鼻窦）、肺、脾、肾、经络。
病性：虚证（肺气虚寒，卫外不固，风寒犯鼻）。
六、治法
治则：温肺散寒，益气固表，祛风通窍，健脾益肾。
治法：温肺散寒，益气固表，祛风通窍，健脾益肾，敛涕止涕。方用玉屏风散合苍耳子散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①避免接触刺激因素（如冷空气、粉尘、烟雾、刺激性气体等，注意保暖，避免受凉，避免感冒）；②应用鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，每日喷鼻，减轻鼻黏膜炎症水肿，改善鼻塞流涕）；③应用黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊（吉诺通）、欧龙马滴剂等，促进分泌物排出，改善引流）；④鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除分泌物，保持引流通畅）；⑤应用减充血剂（如盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂等，短期应用（不超过7天），缓解鼻塞）；⑥如合并细菌感染（流脓涕、头痛、发热），应用抗生素（如阿莫西林、头孢类抗生素等，口服，疗程7-10天）；⑦增强体质（适当运动，增强体质，提高免疫力，如散步、慢跑、太极拳等，注意防寒保暖）。外治：鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除分泌物，保持引流通畅）；中药滴鼻（用辛夷、苍耳子、细辛、白芷、薄荷等煎汤制成滴鼻液滴鼻，每日3-4次，每次2-3滴，温肺散寒，祛风通窍）；中药熏鼻（用辛夷、苍耳子、白芷、薄荷、艾叶等煎汤，趁热熏蒸鼻腔，每日2-3次，每次10-15分钟，温肺散寒，祛风通窍）；穴位按摩（用拇指按揉迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足三里、肺俞、脾俞、肾俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，温肺散寒，益气固表，祛风通窍）；艾灸治疗（取肺俞、脾俞、肾俞、大椎、风门、足三里、迎香、印堂等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温肺散寒，益气固表，健脾益肾）；针灸治疗（取迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足三里、肺俞、脾俞、肾俞、太渊等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，温肺散寒，益气固表，祛风通窍）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免生冷食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触刺激因素（如冷空气、粉尘、烟雾、刺激性气体等），适当运动，增强体质，提高免疫力，密切观察病情变化，如鼻塞流涕加重、流脓涕、头痛、眉棱骨痛、发热等，提示合并细菌感染或急性鼻窦炎，应及时就诊。
方中黄芪、白术、防风（玉屏风散）益气固表，为君（玉屏风散为治肺气虚寒、卫外不固之经典方）；苍耳子、辛夷、白芷、薄荷（苍耳子散）疏风通窍，散邪止涕，为臣（苍耳子散为治鼻鼽、鼻渊之经典方）；党参、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣（桂枝汤加减）解肌发表，调和营卫，益气和营；细辛、荆芥祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮；蝉蜕、僵蚕、白蒺藜祛风止痒，通窍抗敏；五味子、乌梅、诃子收敛固涩，敛肺止涕；山药、薏苡仁、陈皮、茯苓健脾益气，渗湿止泻，化痰和胃；枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、益智仁、覆盆子温补肾阳，固精缩尿，益肾纳气；石菖蒲开窍聪耳，化湿和胃；苍术、泽泻健脾燥湿，利水渗湿；干姜、甘草温中散寒，温肺化饮；升麻、柴胡升阳举陷，升清阳。诸药合用，温肺散寒，益气固表，祛风通窍，健脾益肾，敛涕止涕，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，鼻塞减轻，流涕减少，流清涕减少，遇冷加重减轻，嗅觉改善，头昏头胀减轻，神疲乏力改善，气短懒言减轻，自汗减少，感冒减少，食欲改善，大便成形，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕，无眉棱骨痛。舌淡红，苔薄白，脉细。双侧鼻腔黏膜淡红，水肿减轻，鼻甲肿大减轻，鼻腔清稀分泌物减少，中鼻道无明显脓性分泌物，嗅觉改善。守上方去细辛、荆芥、蝉蜕、僵蚕、白蒺藜、苍术、泽泻、升麻、柴胡、干姜，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服4周，温肺散寒，益气固表，健脾益肾，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，避免接触刺激因素，应用鼻用糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔冲洗。继续外治：中药滴鼻，中药熏鼻，穴位按摩，艾灸治疗，针灸治疗。
鼻塞明显减轻，流涕明显减少，流清涕明显减少，遇冷加重明显减轻，嗅觉基本正常，头昏头胀消失，神疲乏力消失，气短懒言消失，自汗减少，感冒明显减少，食欲正常，大便正常，无发热，无恶寒，无头痛，无流脓涕，无眉棱骨痛，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。双侧鼻腔黏膜颜色正常，无水肿，鼻甲正常，鼻腔无明显分泌物，中鼻道无脓性分泌物，嗅觉基本正常。嘱其注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触刺激因素（如冷空气、粉尘、烟雾、刺激性气体等），适当运动，增强体质，提高免疫力，坚持中药调理（肺气虚寒为本，应温肺散寒，益气固表，健脾益肾，扶正固本），定期复查，警惕复发（鼻渊（慢性鼻炎、鼻窦炎）易反复发作，与体质虚弱、肺气虚寒、反复感冒、正气不足密切相关，应坚持调理，增强体质）。随访6个月，鼻塞流涕明显减少，症状控制良好，无明显发作，感冒次数明显减少，生活质量明显提高。
九、按语
辨证要点：鼻渊（慢性鼻炎、鼻窦炎）肺气虚寒证，辨证要点为鼻塞，流涕，反复发作，缠绵不愈，流清涕，量多，遇冷加重，晨起及夜间明显，嗅觉减退，头昏头胀，伴神疲乏力，气短懒言，自汗，易感冒，怕冷，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多有体质较弱、易感冒、怕冷等诱因。核心病机为肺气虚寒，卫外不固，风寒犯鼻。
治疗心得：①鼻渊（慢性鼻炎、鼻窦炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（避免接触刺激因素、应用鼻用糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔冲洗、必要时抗生素、中医药治疗等）；②鼻渊肺气虚寒证，治疗当以温肺散寒、益气固表、祛风通窍、健脾益肾为主，玉屏风散合苍耳子散加减为经典方；③温肺散寒与益气固表同用，标本兼顾；④祛风通窍与健脾益肾同用，改善鼻塞流涕，扶正固本；⑤鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔）能有效清除分泌物，保持引流通畅，应结合应用；⑥鼻渊治疗重在注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触刺激因素（如冷空气、粉尘、烟雾、刺激性气体等），适当运动，增强体质，提高免疫力，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免生冷食物；⑦鼻渊应与鼻鼽（过敏性鼻炎）等鉴别，明确诊断；⑧鼻渊易反复发作，与体质虚弱、肺气虚寒、反复感冒、正气不足密切相关，应坚持调理（温肺散寒，益气固表，健脾益肾，扶正固本），增强体质；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免生冷食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免接触刺激因素，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑩定期复查鼻窦CT、鼻内镜等，评估治疗效果，调整治疗方案。