脓耳（脾虚湿困证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
左耳流脓反复发作3年，加重2周，流脓清稀，量多。
二、现病史
患者，男，38岁，3年前无明显诱因出现左耳流脓，反复发作，2周来症状加重，流脓清稀，量多，无臭味，缠绵不愈，听力下降，耳鸣，伴头重头昏，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，无发热，无恶寒，无耳痛，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。患者有慢性化脓性中耳炎病史3年，反复发作，缠绵不愈，平素饮食不节，嗜食生冷油腻，劳倦过度。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，一般情况可，精神欠佳，面色萎黄，左耳外耳道可见大量清稀分泌物（无臭味），鼓膜中央性大穿孔，穿孔处可见少量清稀脓液（无搏动性溢脓），鼓膜增厚，残余鼓膜充血不明显，右耳正常，听力下降（左耳传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。舌淡，苔白腻，脉濡弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，面色萎黄，左耳外耳道可见大量清稀分泌物（无臭味），鼓膜中央性大穿孔，穿孔处可见少量清稀脓液（无搏动性溢脓），鼓膜增厚，残余鼓膜充血不明显。舌淡，苔白腻。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左耳流脓反复发作3年，加重2周，流脓清稀，量多，无臭味，缠绵不愈，听力下降，耳鸣，头重头昏，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，无发热，无恶寒，无耳痛，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。有慢性化脓性中耳炎病史3年，反复发作，缠绵不愈，平素饮食不节，嗜食生冷油腻，劳倦过度。
切诊：脉濡弱，左耳乳突无压痛，耳后无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。一般情况可，精神欠佳，面色萎黄。左耳外耳道可见大量清稀分泌物（无臭味），鼓膜中央性大穿孔，穿孔处可见少量清稀脓液（无搏动性溢脓），鼓膜增厚，残余鼓膜充血不明显，右耳正常，听力下降（左耳传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。血常规：正常。脓液细菌培养：铜绿假单胞菌生长（条件致病菌），提示继发细菌感染（慢性化脓性中耳炎）。纯音听力测试：左耳传导性听力下降（中度），平均听力损失约45dB，提示中耳传导性听力下降。颞骨CT：左侧中耳乳突可见软组织密度影，鼓室内可见少量积液，乳突气房密度增高（硬化型乳突），未见骨质破坏，提示左侧慢性化脓性中耳炎（脓耳）静止期。
五、辨证分析
病因病机：患者平素饮食不节，嗜食生冷油腻，劳倦过度，脾虚湿困，运化失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊循经上泛耳窍，蒸灼肌膜，故左耳流脓，反复发作，缠绵不愈，流脓清稀，量多，无臭味；脾虚湿困，清阳不升，故听力下降，耳鸣，头重头昏；脾虚湿困，运化失司，故神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重。舌淡，苔白腻，脉濡弱，均为脾虚湿困之象。
病位：耳窍（中耳）、脾、肾、经络。
病性：虚证（脾虚湿困，运化失司，湿浊循经上泛耳窍）。
六、治法
治则：健脾益气，渗湿止脓，化湿通窍，托毒排脓。
治法：健脾益气，渗湿止脓，化湿通窍，托毒排脓，温阳化湿。方用参苓白术散合托里消毒散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①局部治疗（用3%双氧水清洗外耳道脓液，每日2-3次，保持引流通畅；用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等）滴耳，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；②应用抗生素（如铜绿假单胞菌感染（脓液细菌培养阳性），应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶等，口服或静脉滴注，疗程7-10天））；③保持引流通畅（禁用强力擤鼻，避免污水入耳），如引流不畅、脓液引流受阻，可行鼓膜切开引流术；④如反复发作、引流不畅、骨质破坏、出现并发症，可行手术治疗（乳突根治术（清除乳突及中耳病变组织，建立引流通路，根治病变）、鼓室成形术（修复鼓膜穿孔，重建听骨链，改善听力）等）；⑤如出现耳后红肿压痛、乳突压痛、耳痛加剧、发热不退、眩晕、面瘫、头痛剧烈等，提示并发症（急性乳突炎、迷路炎、面神经麻痹、颅内感染等），应及时就诊，必要时住院治疗。外治：清洗外耳道（用3%双氧水清洗外耳道脓液，每日2-3次，保持引流通畅）；滴耳（用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等）滴耳，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；中药滴耳（用黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、石菖蒲等煎汤制成滴耳液滴耳，每日3-4次，每次2-3滴，健脾益气，渗湿止脓，化湿通窍）；耳周热敷（用热毛巾热敷耳周及乳突区，每日2-3次，每次10-15分钟，促进炎症消散）；针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、足三里、脾俞、肾俞、中脘、气海、关元、丰隆等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，健脾益气，渗湿止脓，化湿通窍）；艾灸治疗（取足三里、脾俞、肾俞、中脘、气海、关元等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，健脾益气，温阳化湿，托毒排脓）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道），保持外耳道引流通畅，密切观察病情变化，如耳流脓加重、耳痛加剧、发热不退、耳后红肿压痛、眩晕、面瘫、头痛剧烈、恶心呕吐等，提示并发症，应及时就诊，必要时住院治疗。
方中党参、白术、茯苓、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草（参苓白术散）健脾益气，渗湿止泻，为君（参苓白术散为治脾虚湿盛之经典方）；黄芪、当归、川芎、白芍、金银花、连翘、蒲公英、皂角刺、穿山甲、白芷、天花粉（托里消毒散）补益气血，托毒排脓，为臣（托里消毒散为治疮疡正虚毒盛之经典方）；陈皮、苍术、厚朴燥湿化痰，理气和中，行气散结；泽泻、猪苓、车前子利水渗湿，消肿（促进脓液排出）；石菖蒲开窍聪耳，化湿和胃；郁金、路路通、丝瓜络疏肝解郁，行气通络，通窍利水；干姜、肉桂、附子温中散寒，温阳化湿；巴戟天、补骨脂、菟丝子温补肾阳，固精缩尿；枸杞子、山茱萸、熟地黄滋补肝肾，益精明目；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，健脾益气，渗湿止脓，化湿通窍，托毒排脓，温阳化湿，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，左耳流脓减少，脓液转稠，量减少，听力改善，耳鸣减轻，头重头昏减轻，神疲乏力改善，面色转润，食欲改善，脘腹胀满减轻，大便成形，肢体困重减轻，无发热，无恶寒，无耳痛，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。舌淡，苔白腻减轻，脉濡弱。左耳外耳道分泌物减少，鼓膜中央性大穿孔，穿孔处脓液减少，鼓膜增厚，残余鼓膜无充血，听力改善，耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。守上方去附子、干姜、肉桂、金银花、连翘、蒲公英、皂角刺、穿山甲、天花粉、白芷、苍术、厚朴、泽泻、猪苓、车前子、路路通、丝瓜络、郁金、石菖蒲，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g、巴戟天12g、补骨脂12g、菟丝子15g，继服4周，健脾益气，渗湿止脓，温阳化湿，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，局部治疗（清洗外耳道、滴耳），应用抗生素（完成疗程7-10天），保持引流通畅。继续外治：中药滴耳，耳周热敷，针灸治疗，艾灸治疗。
左耳流脓明显减少（偶有少量清稀分泌物），听力改善，耳鸣减轻，头重头昏明显减轻，神疲乏力明显改善，面色红润，食欲正常，脘腹胀满消失，大便正常，肢体困重消失，无发热，无恶寒，无耳痛，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉濡缓。左耳外耳道无明显分泌物，鼓膜中央性大穿孔，穿孔处无脓液（已干），鼓膜增厚，残余鼓膜无充血，听力较前改善，耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。脓液细菌培养复查：无细菌生长（控制良好）。纯音听力测试复查：左耳传导性听力下降减轻（平均听力损失约35dB），较前改善。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道），保持外耳道引流通畅，定期复查，警惕复发（慢性化脓性中耳炎易反复发作，缠绵不愈，鼓膜穿孔者更易反复感染，应积极预防感冒、避免污水入耳，坚持健脾益气调理（脾虚湿困为本，应健脾益气，渗湿止脓，扶正固本）），如反复发作、听力下降明显或出现并发症，可考虑手术治疗（鼓膜修补术、鼓室成形术、乳突根治术等）。随访6个月，左耳流脓明显减少（偶有少量清稀分泌物），听力稳定，无明显加重，全身状况良好。
九、按语
辨证要点：脓耳（慢性化脓性中耳炎）脾虚湿困证，辨证要点为耳内流脓，反复发作，缠绵不愈，流脓清稀，量多，无臭味，听力下降，耳鸣，伴头重头昏，神疲乏力，面色萎黄，食欲不振，脘腹胀满，大便溏薄，肢体困重，舌淡，苔白腻，脉濡弱。患者多有饮食不节、嗜食生冷油腻、劳倦过度等诱因。核心病机为脾虚湿困，运化失司，湿浊循经上泛耳窍。
治疗心得：①脓耳（中耳炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（局部治疗（清洗外耳道、滴耳）、应用抗生素、保持引流通畅、必要时手术、中医药治疗等）；②脓耳脾虚湿困证，治疗当以健脾益气、渗湿止脓、化湿通窍、托毒排脓为主，参苓白术散合托里消毒散加减为常用方；③健脾益气与渗湿止脓同用，标本兼顾；④化湿通窍与托毒排脓同用，促进脓液排出，托毒外出；⑤中耳炎应保持引流通畅（禁用强力擤鼻，避免污水入耳），局部治疗（用3%双氧水清洗外耳道脓液、抗生素滴耳液滴耳）能有效控制感染，应结合应用；⑥中耳炎应密切观察病情变化，如耳流脓加重、耳痛加剧、发热不退、耳后红肿压痛、眩晕、面瘫、头痛剧烈、恶心呕吐等，提示并发症（急性乳突炎、迷路炎、面神经麻痹、颅内感染等），应及时就诊，必要时住院治疗；⑦慢性化脓性中耳炎反复发作、听力下降明显或出现并发症者，可考虑手术治疗（鼓膜修补术、鼓室成形术、乳突根治术等）；⑧慢性化脓性中耳炎易反复发作，缠绵不愈，鼓膜穿孔者更易反复感染，应积极预防感冒、避免污水入耳，坚持健脾益气调理（脾虚湿困为本，应健脾益气，渗湿止脓，扶正固本）；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免生冷油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，积极预防感冒，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑩定期复查纯音听力测试、颞骨CT、脓液细菌培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。