耳胀耳闭（风邪外袭证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双耳耳内胀闷堵塞感，听力下降2周，伴鼻塞，流涕。
二、现病史
患者，男，30岁，2周前因受凉感冒后出现双耳耳内胀闷堵塞感，听力下降，如物阻隔，自听增强（自己说话声音变响），伴鼻塞，流涕（清涕），喷嚏，咽干，咳嗽，咳痰（痰白），无耳痛，无耳内流脓，无耳鸣，无眩晕，无发热，无恶寒，无头痛，无恶心呕吐。患者近日受凉感冒后发病。查体：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，一般情况可，双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，轻度内陷，光锥变短或消失，鼓膜呈琥珀色或淡黄色，隐约可见液平面（鼓室积液），透过鼓膜可见气泡（鼓室积液气泡），鼓膜活动度减弱（捏鼻鼓气试验（Valsalva试验）鼓膜活动度减弱），双鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔可见清稀分泌物，咽鼓管功能障碍（吹张试验：鼓膜活动度差），音叉试验：气导＞骨导，提示传导性耳聋（双耳），舌淡红，苔薄白，脉浮。
三、四诊资料
望诊：双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，轻度内陷，光锥变短或消失，鼓膜呈琥珀色或淡黄色，隐约可见液平面（鼓室积液），透过鼓膜可见气泡（鼓室积液气泡）。舌淡红，苔薄白。
闻诊：语声正常，咳嗽，咳痰，无特殊气味。
问诊：双耳耳内胀闷堵塞感，听力下降2周，如物阻隔，自听增强，鼻塞，流涕（清涕），喷嚏，咽干，咳嗽，咳痰（痰白），无耳痛，无耳内流脓，无耳鸣，无眩晕，无发热，无恶寒，无头痛，无恶心呕吐。近日受凉感冒后发病。
切诊：脉浮，鼓膜活动度减弱（捏鼻鼓气试验（Valsalva试验）鼓膜活动度减弱）。
四、辅助检查
体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。一般情况可。双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，轻度内陷，光锥变短或消失，鼓膜呈琥珀色或淡黄色，隐约可见液平面（鼓室积液），透过鼓膜可见气泡（鼓室积液气泡），鼓膜活动度减弱，双鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔可见清稀分泌物，咽鼓管功能障碍（吹张试验：鼓膜活动度差），音叉试验：气导＞骨导，提示传导性耳聋（双耳）。血常规：正常。声导抗测试：双耳鼓室图为B型（平坦型）或C型（负压型），镫骨肌反射减弱，提示中耳积液（渗出性中耳炎）。纯音听力测试：双耳传导性听力下降（轻度），平均听力损失约25dB，提示中耳传导性听力下降。
五、辨证分析
病因病机：患者近日受凉感冒，风邪外袭，循经上犯耳窍，肺气失宣，鼻窍壅塞，咽鼓管闭塞，气机不畅，津液聚而为痰，停于耳窍（鼓室），故双耳耳内胀闷堵塞感，听力下降，如物阻隔，自听增强；风邪犯肺，肺失宣降，故鼻塞，流涕（清涕），喷嚏，咽干，咳嗽，咳痰。舌淡红，苔薄白，脉浮，均为风邪外袭之象。
病位：耳窍（中耳、鼓室）、肺、鼻窍、经络。
病性：实证（风邪外袭，肺气失宣，咽鼓管闭塞，津液聚而为痰，停于耳窍）。
六、治法
治则：疏风宣肺，通窍利湿，行气通耳，化痰消肿。
治法：疏风宣肺，通窍利湿，行气通耳，化痰消肿。方用荆防败毒散合苍耳子散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①治疗原发病（积极治疗感冒、鼻炎（应用鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，减轻鼻黏膜炎症水肿，改善咽鼓管功能）、应用减充血剂（如盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂等，短期应用（不超过7天），缓解鼻塞）、应用黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊（吉诺通）、欧龙马滴剂等，促进鼓室积液排出）、应用抗生素（如合并细菌感染（中耳感染），应用抗生素，口服，疗程7-10天）控制感染））；②咽鼓管吹张（如捏鼻鼓气法（Valsalva试验）：捏住鼻子，用力鼓气，使气流冲开咽鼓管，每日数次；导管吹张法：用咽鼓管导管吹张（须由医师操作）；波氏球吹张法：用波氏球吹张（须由医师操作），改善咽鼓管通气引流）；③鼓膜按摩（用手指按压耳屏，一压一松，每日数次，每次30-50下，促进鼓膜活动，改善听力）；④鼓膜穿刺抽液（如鼓室积液明显，可行鼓膜穿刺抽液（抽出鼓室积液，改善听力），必要时行鼓膜切开置管术（鼓室通气管，引流鼓室积液，改善中耳通气和引流，适用于顽固性中耳积液））；⑤避免用力擤鼻（防止鼻咽部感染经咽鼓管进入中耳，加重中耳感染），正确擤鼻（单侧擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻）。外治：中药滴鼻（用辛夷、苍耳子、白芷、薄荷等煎汤制成滴鼻液滴鼻，每日3-4次，每次2-3滴，疏风宣肺，通窍利湿）；中药滴耳（用石菖蒲、泽泻、茯苓等煎汤制成滴耳液滴耳，每日3-4次，每次2-3滴，通窍利湿，消肿）；穴位按摩（用拇指按揉听宫、听会、翳风、耳门、迎香、鼻通、印堂、合谷、曲池等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，疏风宣肺，通窍利湿，行气通耳）；针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、迎香、鼻通、印堂、合谷、曲池、风池、丰隆等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏风宣肺，通窍利湿，行气通耳）；耳穴压豆（取耳、内耳、肺、鼻、神门、皮质下等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，疏风宣肺，通窍利湿）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免用力擤鼻（防止鼻咽部感染经咽鼓管进入中耳），正确擤鼻（单侧擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻），密切观察病情变化，如耳内胀闷堵塞感加重、听力下降加重、耳痛、耳内流脓、发热、眩晕、耳鸣等，提示病情加重或中耳感染（急性化脓性中耳炎），应及时就诊，必要时行鼓膜穿刺抽液或鼓膜切开置管术。
方中荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、桔梗、茯苓、甘草（荆防败毒散）疏风解表，散寒祛湿，为君（荆防败毒散为治风寒外袭之经典方）；苍耳子、辛夷、白芷、薄荷（苍耳子散）疏风通窍，散邪止涕，为臣（苍耳子散为治鼻塞流涕之经典方）；苍术、陈皮、半夏、厚朴、紫苏叶燥湿化痰，理气和中，行气散结；石菖蒲开窍聪耳，化湿和胃；泽泻、猪苓、车前子、木通利水渗湿，消肿（促进鼓室积液排出）；路路通、丝瓜络祛风通络，通窍利水；郁金、香附、木香、砂仁疏肝解郁，行气止痛，理气和胃；浙贝母、瓜蒌皮清热化痰，宽胸散结；射干、蝉蜕、僵蚕清热利咽，祛风通络，消肿散结；白术、薏苡仁、山药健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风宣肺，通窍利湿，行气通耳，化痰消肿，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，耳内胀闷堵塞感减轻，听力改善，自听增强减轻，鼻塞减轻，流涕减少，喷嚏减少，咽干减轻，咳嗽减轻，咳痰减少，无耳痛，无耳内流脓，无耳鸣，无眩晕，无发热，无恶寒，无头痛，无恶心呕吐。舌淡红，苔薄白，脉浮。双耳鼓膜轻度内陷，光锥恢复，液平面减少，气泡减少，鼓膜活动度改善（捏鼻鼓气试验鼓膜活动度改善），鼻腔黏膜充血减轻，鼻甲肿大减轻，鼻腔分泌物减少。纯音听力测试复查：双耳传导性听力下降减轻（平均听力损失约15dB），较前改善。声导抗测试复查：双耳鼓室图由B型转为C型（负压型），提示中耳积液减轻。守上方去荆芥、防风、羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、苍术、半夏、厚朴、紫苏叶、木通、路路通、丝瓜络、香附、木香、砂仁、射干、蝉蜕、僵蚕，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服1周，疏风宣肺，通窍利湿，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，治疗原发病（鼻用糖皮质激素、黏液促排剂），咽鼓管吹张，鼓膜按摩。继续外治：中药滴鼻，中药滴耳，穴位按摩，针灸治疗，耳穴压豆。
耳内胀闷堵塞感消失，听力恢复正常，自听增强消失，鼻塞消失，流涕消失，喷嚏消失，咽干消失，咳嗽消失，咳痰消失，无耳痛，无耳内流脓，无耳鸣，无眩晕，无发热，无恶寒，无头痛，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉和缓。双耳鼓膜正常，无内陷，光锥正常，无液平面，无气泡，鼓膜活动度正常，鼻腔黏膜正常，鼻甲正常，鼻腔无分泌物。纯音听力测试复查：双耳听力正常（平均听力损失＜10dB）。声导抗测试复查：双耳鼓室图为A型（正常），提示中耳功能恢复正常。嘱其注意保暖，避免受凉，避免感冒，正确擤鼻（单侧擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻），避免用力擤鼻，注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟限酒，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，如耳内胀闷堵塞感再发，应及时就诊（耳胀耳闭（渗出性中耳炎）易反复发作，与感冒、鼻炎、咽鼓管功能障碍密切相关，应积极治疗原发病，改善咽鼓管功能）。随访3个月，未再复发，耳部正常，听力正常。
九、按语
辨证要点：耳胀耳闭（渗出性中耳炎）风邪外袭证，辨证要点为耳内胀闷堵塞感，听力下降，如物阻隔，自听增强，伴鼻塞，流涕，喷嚏，咽干，咳嗽，咳痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。患者多有受凉感冒等诱因。核心病机为风邪外袭，肺气失宣，咽鼓管闭塞，津液聚而为痰，停于耳窍。
治疗心得：①耳胀耳闭（渗出性中耳炎）应早期诊断，早期治疗，治疗原发病（感冒、鼻炎），采用中西医结合综合治疗（治疗原发病（鼻用糖皮质激素、减充血剂、黏液促排剂、抗生素）、咽鼓管吹张、鼓膜按摩、必要时鼓膜穿刺抽液或鼓膜切开置管术、中医药治疗等）；②耳胀耳闭风邪外袭证，治疗当以疏风宣肺、通窍利湿、行气通耳、化痰消肿为主，荆防败毒散合苍耳子散加减为常用方；③疏风宣肺与通窍利湿同用，标本兼顾；④行气通耳与化痰消肿同用，促进鼓室积液排出，改善听力；⑤咽鼓管吹张（捏鼻鼓气法（Valsalva试验）：捏住鼻子，用力鼓气，使气流冲开咽鼓管，每日数次）能改善咽鼓管通气引流，促进鼓室积液排出，应结合应用；⑥鼓膜按摩（用手指按压耳屏，一压一松，每日数次）能促进鼓膜活动，改善听力，应结合应用；⑦耳胀耳闭治疗重在治疗原发病（感冒、鼻炎），避免用力擤鼻（防止鼻咽部感染经咽鼓管进入中耳），正确擤鼻（单侧擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻），注意保暖，避免受凉，避免感冒；⑧如鼓室积液明显，可行鼓膜穿刺抽液（抽出鼓室积液，改善听力），必要时行鼓膜切开置管术（鼓室通气管，引流鼓室积液，改善中耳通气和引流，适用于顽固性中耳积液）；⑨耳胀耳闭易反复发作，与感冒、鼻炎、咽鼓管功能障碍密切相关，应积极治疗原发病，改善咽鼓管功能；⑩预防：注意保暖，避免受凉，避免感冒，正确擤鼻，避免用力擤鼻，注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，戒烟限酒，适当运动，增强体质，提高免疫力。