梅核气（肝郁气滞证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
咽部异物感反复发作1年，加重1周，如梅核梗阻，吐之不出，咽之不下。
二、现病史
患者，女，42岁，1年前无明显诱因出现咽部异物感，如梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，反复发作，每因情志不遂、恼怒、思虑过度后加重，1周来症状加重，咽部异物感明显，进食时无明显梗阻感，吞咽食物正常，伴胸胁胀满，善太息（喜欢叹气），情志抑郁，烦躁易怒，失眠多梦，嗳气，食欲不振，大便不调（时干时稀），无发热，无恶寒，无咽痛，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难，无反酸，无烧心，无胸痛，无体重下降。患者平素情志抑郁，思虑过度，工作压力大。查体：体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，一般情况可，咽部黏膜无明显充血，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，扁桃体正常，声带正常，喉部无明显异常，颈部无肿块，无压痛，甲状腺无肿大，胸骨后无压痛，腹部无压痛，无反跳痛。舌淡红，苔薄白，脉弦。
三、四诊资料
望诊：咽部黏膜无明显充血，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，扁桃体正常，声带正常，喉部无明显异常，颈部无肿块，甲状腺无肿大。舌淡红，苔薄白。
闻诊：语声正常，善太息（喜欢叹气），无特殊气味。
问诊：咽部异物感反复发作1年，加重1周，如梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，进食时无明显梗阻感，吞咽食物正常，胸胁胀满，善太息，情志抑郁，烦躁易怒，失眠多梦，嗳气，食欲不振，大便不调（时干时稀），无发热，无恶寒，无咽痛，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难，无反酸，无烧心，无胸痛，无体重下降。平素情志抑郁，思虑过度，工作压力大。
切诊：脉弦，颈部无压痛，甲状腺无肿大，胸骨后无压痛，腹部无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。一般情况可。咽部黏膜无明显充血，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，扁桃体正常，声带正常，喉部无明显异常，颈部无肿块，无压痛，甲状腺无肿大，胸骨后无压痛，腹部无压痛，无反跳痛。血常规：正常。电子喉镜：咽喉部黏膜正常，声带正常，喉部无明显异常，排除咽喉部器质性病变。胃镜检查（必要时）：食管、胃黏膜正常，无明显炎症、溃疡、肿瘤等，排除食管胃器质性病变（反流性食管炎、食管肿瘤等）。甲状腺B超：甲状腺正常，无结节、无肿大。胸部X线：正常。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，思虑过度，工作压力大，肝气郁结，气机不畅，横逆犯脾，脾失健运，津液聚而为痰，痰气交阻于咽喉，故咽部异物感，如梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，反复发作，每因情志不遂、恼怒、思虑过度后加重；肝气郁结，气机不畅，故胸胁胀满，善太息；肝气郁结，气机不畅，故情志抑郁，烦躁易怒，失眠多梦；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气，食欲不振；肝气犯脾，脾失健运，故大便不调（时干时稀）。舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝郁气滞之象。
病位：咽喉（咽部）、肝、脾、胃、经络。
病性：实证（肝郁气滞，痰气交阻于咽喉）。
六、治法
治则：疏肝解郁，理气化痰，行气散结，和胃降逆。
治法：疏肝解郁，理气化痰，行气散结，和胃降逆，宁心安神。方用半夏厚朴汤合逍遥散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①心理疏导（梅核气（咽异感症）多与情志因素有关，应进行心理疏导，缓解焦虑、紧张情绪，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免思虑过度）；②对症治疗（如咽部异物感明显，可用咽部含片（如西瓜霜含片、银黄含片等）含服，缓解咽部不适；如有反酸、烧心（胃食管反流病），可应用抑酸药（如奥美拉唑等质子泵抑制剂）、促胃动力药（如多潘立酮、莫沙必利等），改善反流症状）；③避免刺激（戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，避免进食过快、过饱）；④调节情志（培养兴趣爱好，适当运动，转移注意力，放松心情，避免过度关注咽部不适）。外治：中药含服（含服木蝴蝶、胖大海、麦冬、沙参等，每日多次，疏肝解郁，理气化痰，利咽）；中药含漱（用柴胡、香附、郁金、玫瑰花、绿萼梅等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，疏肝解郁，理气化痰，利咽）；穴位按摩（用拇指按揉廉泉、天突、膻中、内关、太冲、足三里、三阴交、丰隆等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，疏肝解郁，理气化痰，和胃降逆，宁心安神）；耳穴压豆（取肝、脾、胃、咽喉、神门、交感、内分泌等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，疏肝解郁，理气化痰）；针灸治疗（取廉泉、天突、膻中、内关、太冲、足三里、三阴交、丰隆、合谷、期门等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏肝解郁，理气化痰，和胃降逆，宁心安神）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免思虑过度，培养兴趣爱好，适当运动，转移注意力，放松心情，避免过度关注咽部不适，避免进食过快、过饱，密切观察病情变化，如咽部异物感加重、吞咽困难、声音嘶哑、咽痛、呼吸困难、胸痛、反酸烧心、体重下降等，提示病情加重或咽喉部、食管器质性病变（咽喉部肿瘤、食管肿瘤等），应及时就诊，行电子喉镜、胃镜等检查，排除器质性病变。
方中姜半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶（半夏厚朴汤）行气散结，降逆化痰，为君（半夏厚朴汤为治梅核气之经典方，善化痰散结，降逆和胃）；柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草（逍遥散加减）疏肝解郁，养血健脾，为臣（逍遥散为治肝郁脾虚之经典方）；香附、郁金疏肝解郁，行气止痛；陈皮、枳壳、桔梗理气化痰，宽胸散结，载药上行；射干、木蝴蝶清热利咽，利喉开音；旋覆花、代赭石降逆化痰，和胃止呃；苏梗、佛手、玫瑰花、绿萼梅疏肝解郁，理气和胃（为治梅核气、咽异感症之经验用药）；合欢皮、夜交藤、酸枣仁、远志、石菖蒲解郁安神，宁心安神，开窍聪耳；竹茹、胆南星、瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，宽胸散结；栀子、丹皮清泻肝热，凉血；山药、薏苡仁健脾益气，渗湿化痰；神曲、山楂、麦芽、谷芽消食和胃，健脾开胃；大枣调和脾胃。诸药合用，疏肝解郁，理气化痰，行气散结，和胃降逆，宁心安神，标本同治。
八、复诊
服药并心理疏导后，咽部异物感减轻，胸胁胀满减轻，善太息减少，情志抑郁减轻，烦躁易怒减轻，失眠改善，多梦减少，嗳气减轻，食欲改善，大便转调，无发热，无恶寒，无咽痛，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难，无反酸，无烧心，无胸痛，无体重下降。舌淡红，苔薄白，脉弦。咽部黏膜正常，咽后壁淋巴滤泡无明显增生，扁桃体正常。守上方去代赭石、旋覆花、竹茹、胆南星、瓜蒌皮、浙贝母、栀子、丹皮、射干、木蝴蝶，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菊花12g、百合15g、沙参15g，继服2周，疏肝解郁，理气化痰，健脾益气，宁心安神，扶正固本，巩固疗效。继续心理疏导，调节情志，适当运动，放松心情。继续外治：中药含服，中药含漱，穴位按摩，耳穴压豆，针灸治疗。
咽部异物感明显减轻，胸胁胀满消失，善太息消失，情志舒畅，烦躁易怒消失，失眠改善，多梦消失，嗳气消失，食欲正常，大便正常，无发热，无恶寒，无咽痛，无声音嘶哑，无吞咽困难，无呼吸困难，无反酸，无烧心，无胸痛，无体重下降，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。咽部黏膜正常，无不适。嘱其保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免思虑过度，培养兴趣爱好，适当运动，转移注意力，放松心情，避免过度关注咽部不适，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒，规律作息，避免熬夜，注意休息，定期复查，如咽部异物感再发，应及时就诊（梅核气（咽异感症）易反复发作，与情志因素密切相关，应重视情志调节，保持心情舒畅）。随访6个月，咽部异物感基本消失，无明显发作，情绪稳定，生活质量明显提高。
九、按语
辨证要点：梅核气（咽异感症）肝郁气滞证，辨证要点为咽部异物感，如梅核梗阻，吐之不出，咽之不下，反复发作，每因情志不遂、恼怒、思虑过度后加重，进食时无明显梗阻感，吞咽食物正常，伴胸胁胀满，善太息，情志抑郁，烦躁易怒，失眠多梦，嗳气，食欲不振，大便不调，舌淡红，苔薄白，脉弦。患者多有情志抑郁、思虑过度、工作压力大等诱因。核心病机为肝郁气滞，痰气交阻于咽喉。
治疗心得：①梅核气（咽异感症）应早期诊断，早期治疗，先排除咽喉部、食管器质性病变（咽喉部肿瘤、食管肿瘤、反流性食管炎等），再按功能性疾病治疗，采用中西医结合综合治疗（心理疏导、对症治疗、中医药治疗等）；②梅核气肝郁气滞证，治疗当以疏肝解郁、理气化痰、行气散结、和胃降逆为主，半夏厚朴汤合逍遥散加减为经典方；③疏肝解郁与理气化痰同用，标本兼顾；④行气散结与和胃降逆同用，改善咽部异物感；⑤心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免思虑过度）是治疗梅核气的关键，应重视情志调节；⑥苏梗、佛手、玫瑰花、绿萼梅为治梅核气、咽异感症之经验用药，可配合应用；⑦梅核气治疗重在调节情志（培养兴趣爱好，适当运动，转移注意力，放松心情，避免过度关注咽部不适），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒；⑧梅核气应密切观察病情变化，如咽部异物感加重、吞咽困难、声音嘶哑、咽痛、呼吸困难、胸痛、反酸烧心、体重下降等，提示病情加重或咽喉部、食管器质性病变，应及时就诊，行电子喉镜、胃镜等检查，排除器质性病变；⑨梅核气易反复发作，与情志因素密切相关，应重视情志调节，保持心情舒畅；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟限酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免思虑过度，培养兴趣爱好，适当运动。