喉喑（肺肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
声音嘶哑反复发作1年，加重1个月，咽干，干咳，痰少。
二、现病史
患者，男，50岁，1年前无明显诱因出现声音嘶哑，反复发作，每因用嗓过度、劳累后加重，1个月来症状加重，声音嘶哑明显，发声费力，咽干，干咳，痰少黏稠，午后加重，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，无发热，无恶寒，无咽痛，无吞咽困难，无呼吸困难。患者为教师（职业用嗓者），平素用嗓过度，吸烟史20年，饮酒史20年。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，声音嘶哑，咽部黏膜干燥，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，声带充血，水肿，双侧声带前端可见对称性小结（声带小结，约0.2cm×0.2cm），声门闭合不全（闭合时有缝隙），声带活动正常，声带边缘光滑，无明显息肉，无明显新生物，杓状软骨正常，舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：咽部黏膜干燥，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，声带充血，水肿，双侧声带前端可见对称性小结（声带小结，约0.2cm×0.2cm），声门闭合不全（闭合时有缝隙）。舌红，少苔。
闻诊：声音嘶哑，发声费力，干咳，无特殊气味。
问诊：声音嘶哑反复发作1年，加重1个月，声音嘶哑明显，发声费力，咽干，干咳，痰少黏稠，午后加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，无发热，无恶寒，无咽痛，无吞咽困难，无呼吸困难。为教师（职业用嗓者），平素用嗓过度，吸烟史20年，饮酒史20年。
切诊：脉细数。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可，声音嘶哑。咽部黏膜干燥，慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，声带充血，水肿，双侧声带前端可见对称性小结（声带小结，约0.2cm×0.2cm），声门闭合不全（闭合时有缝隙），声带活动正常，声带边缘光滑，无明显息肉，无明显新生物。血常规：正常。电子喉镜：双侧声带充血，水肿，双侧声带前端可见对称性小结（声带小结），声门闭合不全，声带活动正常，声带边缘光滑，无明显息肉，无明显新生物（排除声带息肉、声带白斑、喉癌等）。嗓音分析（喉功能检测）：基频（F0）升高，微扰（jitter、shimmer）增大，谐噪比（HNR）降低，提示嗓音质量下降（声音嘶哑）。
五、辨证分析
病因病机：患者年过半百（50岁），职业用嗓（教师），用嗓过度，加之吸烟饮酒，肺肾阴虚，咽喉失于濡养，声带失养，故声音嘶哑，反复发作，发声费力；肺肾阴虚，虚火上炎，灼伤肺津，故咽干，干咳，痰少黏稠，午后加重；肺肾阴虚，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肺肾阴虚，虚火内扰，故五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦；肺肾阴虚，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肺肾阴虚之象。
病位：喉窍（声带）、肺、肾、经络。
病性：虚证（肺肾阴虚，咽喉失于濡养，声带失养）。
六、治法
治则：滋补肺肾，养阴润燥，利喉开音，清热降火。
治法：滋补肺肾，养阴润燥，利喉开音，清热降火，润肺止咳。方用百合固金汤合麦味地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①嗓音休息（声带休息（禁声）：绝对禁声1-2周（不说话、不发声），让声带充分休息，是治疗声带小结、声带水肿的关键）；②嗓音训练（发声训练（嗓音治疗）：纠正错误的发声习惯（用嗓过度、用力发声、大声喊叫等），学习正确的发声方法（腹式呼吸发声、放松喉部、轻声细语等），改善嗓音质量，防止声带小结复发）；③对症治疗（应用含片（如金嗓子喉片、西瓜霜含片等）含服，缓解咽干声嘶；应用雾化吸入治疗（用生理盐水、布地奈德（激素）等雾化吸入，每日1-2次，减轻声带水肿、炎症）；应用抗生素（如合并感染（声带充血、脓性分泌物），应用抗生素，口服，疗程5-7天）控制感染）；④戒烟限酒（吸烟饮酒可刺激声带，加重声带充血、水肿，诱发声带小结，应戒烟限酒）；⑤避免接触刺激性气体、粉尘等，避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（清嗓对声带冲击大，可加重声带损伤，应避免，可用小口饮水代替）；⑥如声带小结较大、保守治疗无效，可行声带小结切除术（喉显微外科手术，切除声带小结，恢复声带正常结构，术后应嗓音休息和嗓音训练）；⑦如声音嘶哑持续不愈、进行性加重、伴吞咽困难、呼吸困难、颈部淋巴结肿大等，应及时就诊，行电子喉镜、喉部CT等检查，排除声带息肉、声带白斑、喉癌等。外治：中药含服（含服胖大海、木蝴蝶、麦冬、沙参等，每日多次，滋阴润肺，利喉开音）；中药含漱（用金银花、连翘、玄参、麦冬、胖大海等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，滋阴润肺，利喉开音，消肿）；中药雾化吸入（用沙参、麦冬、玄参、胖大海等煎汤，雾化吸入，每日1-2次，滋阴润肺，利喉开音，消肿）；穴位按摩（用拇指按揉廉泉、天突、人迎、合谷、曲池、足三里、三阴交、太溪、照海等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋阴润肺，利喉开音，清热降火）；针灸治疗（取廉泉、天突、人迎、合谷、曲池、足三里、三阴交、太溪、照海、列缺、鱼际等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋阴润肺，利喉开音，清热降火）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，声带休息（禁声1-2周），避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（可用小口饮水代替），多饮水（温开水，少量多次），避免接触刺激性气体、粉尘等，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，如声音嘶哑持续不愈、进行性加重、伴吞咽困难、呼吸困难、颈部淋巴结肿大、痰中带血等，提示病情加重或喉部病变（声带息肉、声带白斑、喉癌等），应及时就诊。
方中百合、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬、贝母、当归、白芍、桔梗、甘草（百合固金汤）滋养肺肾，止咳化痰，为君（百合固金汤为治肺肾阴虚、咳嗽痰中带血之经典方）；麦冬、五味子、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（麦味地黄丸加减）滋补肺肾，养阴润燥，为臣；沙参、玉竹、天冬、天花粉、芦根滋养肺胃，生津润燥；胖大海、木蝴蝶、蝉蜕、僵蚕、凤凰衣清热利咽，利喉开音（胖大海、木蝴蝶为治声音嘶哑之要药）；诃子、乌梅收敛肺气，利喉开音，生津止渴；玄参、知母、黄柏清热滋阴，降火退虚热；地骨皮、青蒿清退虚热，凉血除蒸；酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲养心安神，开窍聪耳；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；枸杞子、菟丝子滋补肝肾，益精明目；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肺肾，养阴润燥，利喉开音，清热降火，润肺止咳，标本同治。
八、复诊
服药并嗓音休息后，声音嘶哑减轻，发声费力减轻，咽干减轻，干咳减轻，痰少黏稠减少，午后加重减轻，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，失眠改善，大便通畅，无发热，无恶寒，无咽痛，无吞咽困难，无呼吸困难。舌红，少苔，脉细数。声音嘶哑减轻，咽部黏膜干燥减轻，慢性充血减轻，咽后壁淋巴滤泡增生减轻，声带充血、水肿减轻，双侧声带前端对称性小结（声带小结）缩小（约0.15cm×0.15cm），声门闭合改善（闭合时缝隙减小），声带活动正常。守上方去知母、黄柏、地骨皮、青蒿、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、乌梅、诃子、凤凰衣、僵蚕、蝉蜕、胖大海、木蝴蝶、天花粉、芦根、贝母，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，滋补肺肾，养阴润燥，利喉开音，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，声带休息（禁声），嗓音训练（发声训练），雾化吸入治疗。继续外治：中药含服，中药含漱，中药雾化吸入，穴位按摩，针灸治疗。
声音嘶哑明显减轻，发声基本正常，咽干明显减轻，干咳明显减轻，痰少黏稠减少，午后加重明显减轻，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，失眠改善，大便正常，无发热，无恶寒，无咽痛，无吞咽困难，无呼吸困难，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。声音嘶哑明显减轻，咽部黏膜湿润，无充血，咽后壁淋巴滤泡无明显增生，声带无充血、水肿，双侧声带前端对称性小结（声带小结）明显缩小（约0.1cm×0.1cm），声门闭合基本正常，声带活动正常。嗓音分析复查：基频（F0）正常，微扰（jitter、shimmer）减小，谐噪比（HNR）增大，提示嗓音质量改善。嘱其继续声带休息和嗓音训练（发声训练），纠正错误的发声习惯（用嗓过度、用力发声、大声喊叫等），学习正确的发声方法（腹式呼吸发声、放松喉部、轻声细语等），戒烟限酒，避免接触刺激性气体、粉尘等，避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（可用小口饮水代替），多饮水（温开水，少量多次），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，定期复查（定期行电子喉镜检查，监测声带小结变化），如声音嘶哑持续不愈、进行性加重、伴吞咽困难、呼吸困难、颈部淋巴结肿大、痰中带血等，应及时就诊，如声带小结较大、保守治疗无效，可行声带小结切除术（喉显微外科手术）。随访6个月，声音嘶哑明显改善，声带小结明显缩小，无明显加重，无复发，嗓音质量明显提高。
九、按语
辨证要点：喉喑（声音嘶哑）肺肾阴虚证，辨证要点为声音嘶哑，反复发作，发声费力，咽干，干咳，痰少黏稠，午后加重，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，失眠多梦，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多为职业用嗓者（教师、歌手等）、年长者，或用嗓过度、吸烟饮酒。核心病机为肺肾阴虚，咽喉失于濡养，声带失养。
治疗心得：①喉喑（声音嘶哑）应早期诊断，早期治疗，查明病因（声带小结、声带息肉、声带白斑、喉癌等），采用中西医结合综合治疗（声带休息（禁声）、嗓音训练、雾化吸入治疗、必要时手术、中医药治疗等）；②喉喑肺肾阴虚证，治疗当以滋补肺肾、养阴润燥、利喉开音、清热降火为主，百合固金汤合麦味地黄丸加减为常用方；③滋补肺肾与养阴润燥同用，标本兼顾；④利喉开音与清热降火同用，改善声音嘶哑，润利咽喉；⑤声带休息（禁声1-2周，不说话、不发声）是治疗声带小结、声带水肿的关键，嗓音训练（发声训练）能纠正错误的发声习惯（用嗓过度、用力发声、大声喊叫等），学习正确的发声方法（腹式呼吸发声、放松喉部、轻声细语等），改善嗓音质量，防止声带小结复发；⑥胖大海、木蝴蝶为治声音嘶哑之要药，可配合应用；⑦喉喑治疗重在戒烟限酒，避免接触刺激性气体、粉尘等，避免用嗓过度，避免大声喊叫，避免长时间说话，避免清嗓（清嗓对声带冲击大，可加重声带损伤，应避免，可用小口饮水代替），多饮水（温开水，少量多次）；⑧喉喑应密切观察病情变化，如声音嘶哑持续不愈、进行性加重、伴吞咽困难、呼吸困难、颈部淋巴结肿大、痰中带血等，提示病情加重或喉部病变（声带息肉、声带白斑、喉癌等），应及时就诊，行电子喉镜、喉部CT等检查，排除恶性病变；⑨如声带小结较大、保守治疗无效，可行声带小结切除术（喉显微外科手术，切除声带小结，恢复声带正常结构，术后应嗓音休息和嗓音训练）；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，正确用嗓（避免用嗓过度、大声喊叫、长时间说话），多饮水，保持心情舒畅，定期复查。