鼻衄（肝火上炎证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
反复鼻出血1年，加重2小时，出血量多，色鲜红。
二、现病史
患者，男，45岁，1年前无明显诱因出现鼻出血，反复发作，每因情志不遂、恼怒、劳累后发作，2小时前因情绪激动后突发鼻出血，出血量多，色鲜红，难以自止，双侧鼻孔出血，伴头痛，头晕，眼胀，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，无发热，无恶寒，无牙龈出血，无皮肤瘀斑，无呕血，无黑便。患者有高血压病史4年（血压控制欠佳，血压150/95mmHg）。查体：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（升高），一般情况可，神志清楚，面色潮红，双侧鼻腔可见活动性出血（右侧明显），鼻腔黏膜充血，利特尔区（Little区）可见血管扩张，鼻中隔前下方可见出血点（活动性出血），出血量多，色鲜红，咽部未见血液（无吞咽血），牙龈无出血，皮肤无瘀斑，舌红，苔黄，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：面色潮红，双侧鼻腔可见活动性出血（右侧明显），鼻腔黏膜充血，利特尔区（Little区）可见血管扩张，鼻中隔前下方可见出血点（活动性出血）。舌红，苔黄。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：反复鼻出血1年，加重2小时，出血量多，色鲜红，难以自止，双侧鼻孔出血，头痛，头晕，眼胀，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，无发热，无恶寒，无牙龈出血，无皮肤瘀斑，无呕血，无黑便。有高血压病史4年（血压控制欠佳），每因情志不遂、恼怒、劳累后发作。
切诊：脉弦数，血压155/95mmHg（升高）。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（升高）。一般情况可，神志清楚，面色潮红。双侧鼻腔可见活动性出血（右侧明显），鼻腔黏膜充血，利特尔区（Little区）可见血管扩张，鼻中隔前下方可见出血点（活动性出血），出血量多，色鲜红，咽部未见血液（无吞咽血），牙龈无出血，皮肤无瘀斑。血常规：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，血红蛋白135g/L（正常），血小板220×10⁹/L（正常），提示无血液系统疾病。凝血功能：PT、APTT正常，提示凝血功能正常。肝功能：正常。肾功能：正常。鼻内镜检查：右侧鼻腔黏膜充血，利特尔区（Little区）血管扩张，鼻中隔前下方可见出血点（活动性出血），鼻腔后部未见明显出血点，提示鼻中隔前下方血管破裂出血（鼻衄）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，烦躁易怒，高血压病史多年，肝火亢盛，今日情绪激动后，肝火上炎，循经上扰鼻窍，迫血妄行，血溢脉外，故鼻出血，反复发作，出血量多，色鲜红，难以自止；肝火上炎，循经上扰清窍，故头痛，头晕，眼胀，面红目赤；肝火上炎，循经上扰，故烦躁易怒，口苦咽干；肝火上炎，耗伤津液，故小便短赤，大便秘结。舌红，苔黄，脉弦数，均为肝火上炎之象。
病位：鼻窍、肝、胆、肺、胃、经络。
病性：实证（肝火上炎，循经上扰鼻窍，迫血妄行，血溢脉外）。
六、治法
治则：清肝泻火，凉血止血，降逆止血，通腑泄热。
治法：清肝泻火，凉血止血，降逆止血，通腑泄热，平肝潜阳。方用龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗（鼻衄为急症，应立即止血处理）：①局部止血（用手指紧捏两侧鼻翼10-15分钟（压迫止血），同时用冷水袋或冰袋敷前额及颈项部（冷敷收缩血管，减少出血）；用麻黄碱滴鼻液或肾上腺素棉片塞入鼻腔（收缩血管，止血），压迫10-15分钟）；②鼻腔填塞（如局部压迫止血无效，可行鼻腔填塞（用凡士林纱条、膨胀海绵、止血海绵等填塞鼻腔，压迫止血），填塞后48-72小时取出（预防感染，应用抗生素））；③电凝止血（如明确出血点，可行电凝止血（用双极电凝或微波热凝，封闭出血血管））；④激光止血（如明确出血点，可行激光止血（封闭出血血管））；⑤化学烧灼（如明确出血点，可用化学烧灼剂（如30%硝酸银、三氯乙酸等）烧灼出血点（封闭出血血管））；⑥如出血量大、难以控制（后鼻孔出血、鼻腔填塞无效），可行血管栓塞术（介入治疗，栓塞出血血管（如蝶腭动脉、筛前动脉等））或手术结扎出血血管；⑦积极控制血压（高血压：应用降压药，控制血压＜130/80mmHg，减少鼻出血发生）；⑧补充血容量（如出血量大、失血过多，应静脉补液、输血（补充血容量，纠正贫血））；⑨应用止血药（如酚磺乙胺（止血敏）、氨甲环酸等，静脉应用，辅助止血）。外治：冷敷（用冷水袋或冰袋敷前额及颈项部，每日多次，每次10-15分钟，凉血止血，收缩血管）；中药滴鼻（用白茅根、茜草、侧柏叶等煎汤制成滴鼻液滴鼻，每日3-4次，每次2-3滴，凉血止血）；耳尖放血（取双侧耳尖穴，用三棱针点刺放血5-8滴，每日1次，清肝泻火，凉血止血，平肝潜阳，降逆止血）；穴位按摩（用拇指按揉迎香、印堂、上星、合谷、太冲、行间、涌泉等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清肝泻火，凉血止血，降逆止血）；针灸治疗（取迎香、印堂、上星、合谷、太冲、行间、曲池、百会等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清肝泻火，凉血止血，降逆止血）。注意休息，绝对卧床休息，头部稍抬高，避免情绪激动，避免恼怒，保持心情舒畅，避免情志刺激，控制血压（高血压），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻、挖鼻，避免用力排便、剧烈咳嗽、用力搬重物等增加血压和鼻出血风险的动作，密切观察病情变化，如鼻出血反复发作、出血量多、难以自止、面色苍白、头晕、心慌、出汗、血压下降等，提示失血过多，应及时就诊，必要时住院治疗（鼻腔填塞、电凝止血、血管栓塞术、输血等）。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；水牛角、牡丹皮、赤芍、玄参（犀角地黄汤加减）清热解毒，凉血散瘀，为臣（犀角地黄汤为治血热妄行之经典方）；白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶、血余炭、三七粉、蒲黄炭、藕节炭、地榆炭、栀子炭凉血止血，化瘀止血，收敛止血（治鼻出血，为治血之要药）；菊花、钩藤、石决明、珍珠母平肝熄风，清热明目，镇肝潜阳；牛膝引血下行，引火下行（引血下行，为治上部出血之要药）；白芍养血柔肝，缓急止痛；酸枣仁养心安神；知母、黄柏滋阴降火；麦冬、天花粉、芦根清热滋阴，生津止渴；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄、芒硝通腑泄热，软坚散结，使热毒从大便而解（釜底抽薪，引火下行）；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清肝泻火，凉血止血，降逆止血，通腑泄热，平肝潜阳，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，鼻出血停止，出血量明显减少，头痛减轻，头晕减轻，眼胀减轻，面红目赤减轻，烦躁易怒减轻，口苦咽干减轻，小便转清，大便通畅，无发热，无恶寒，无牙龈出血，无皮肤瘀斑，无呕血，无黑便。舌红，苔黄，脉弦数。血压复查：140/90mmHg（下降）。鼻内镜检查：鼻腔黏膜充血减轻，利特尔区（Little区）血管扩张减轻，鼻中隔前下方出血点已止血（无活动性出血）。守上方去大黄、芒硝、水牛角、龙胆草、木通、钩藤、石决明、珍珠母、酸枣仁、知母、黄柏、白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶、血余炭、藕节炭、地榆炭、栀子炭、三七粉、蒲黄炭，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菊花12g、决明子15g，继服2周，清肝泻火，凉血止血，平肝潜阳，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，控制血压（高血压），应用降压药，局部护理（避免用力擤鼻、挖鼻）。继续外治：冷敷，中药滴鼻，耳尖放血，穴位按摩，针灸治疗。
鼻出血停止，未再发作，头痛消失，头晕消失，眼胀消失，面红目赤消失，烦躁易怒消失，口苦咽干消失，小便正常，大便正常，无发热，无恶寒，无牙龈出血，无皮肤瘀斑，无呕血，无黑便，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。血压复查：130/85mmHg（正常）。鼻内镜检查：鼻腔黏膜无充血，利特尔区（Little区）血管无扩张，鼻中隔前下方无出血点，鼻腔正常。嘱其继续控制血压（高血压，坚持规范用药，定期监测），保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免用力擤鼻、挖鼻，避免用力排便、剧烈咳嗽、用力搬重物，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意休息，规律作息，避免熬夜，定期复查（定期测量血压、鼻内镜检查等），如鼻出血反复发作、出血量多、难以自止，应及时就诊，必要时行电凝止血、化学烧灼或激光止血（封闭出血血管，防止复发）。随访6个月，鼻出血未再发作，血压控制良好，无复发。
九、按语
辨证要点：鼻衄（鼻出血）肝火上炎证，辨证要点为反复鼻出血，出血量多，色鲜红，难以自止，伴头痛，头晕，眼胀，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。患者多有情志抑郁、烦躁易怒、恼怒、劳累、高血压等诱因。核心病机为肝火上炎，循经上扰鼻窍，迫血妄行，血溢脉外。
治疗心得：①鼻衄（鼻出血）为急症，应立即止血处理（局部压迫止血、冷敷、鼻腔填塞、电凝止血、激光止血、化学烧灼、必要时血管栓塞术或手术结扎出血血管），采用中西医结合综合治疗；②鼻衄肝火上炎证，治疗当以清肝泻火、凉血止血、降逆止血、通腑泄热为主，龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减为常用方；③清肝泻火与凉血止血同用，标本兼顾；④降逆止血与通腑泄热同用，引火下行，釜底抽薪，使热毒从大便而解；⑤局部压迫止血（用手指紧捏两侧鼻翼10-15分钟，同时用冷水袋或冰袋敷前额及颈项部）是鼻衄的紧急处理措施，应掌握；⑥积极控制血压（高血压）是预防和治疗鼻衄的关键（血压升高可诱发和加重鼻出血），应坚持规范用药，定期监测；⑦耳尖放血为治鼻衄之经验效法，可配合应用；⑧鼻衄应密切观察病情变化，如鼻出血反复发作、出血量多、难以自止、面色苍白、头晕、心慌、出汗、血压下降等，提示失血过多，应及时就诊，必要时住院治疗（鼻腔填塞、电凝止血、血管栓塞术、输血等）；⑨鼻衄反复发作与肝火上炎、高血压、鼻腔局部病变（鼻中隔偏曲、鼻腔血管瘤等）、不良生活习惯密切相关，应明确病因，积极治疗原发病，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免用力擤鼻、挖鼻，清淡饮食，戒烟限酒；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制血压，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免用力擤鼻、挖鼻，定期复查。