青盲（肝肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双眼视物模糊，视力渐进性下降1年，视野缺损，伴腰膝酸软。
二、现病史
患者，男，60岁，1年前无明显诱因出现双眼视物模糊，视力渐进性下降，视野缺损（管状视野），逐渐加重，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视。患者有高血压病史8年（血压控制欠佳，血压150/90mmHg），糖尿病病史5年（血糖控制欠佳，空腹血糖8.2mmol/L），青光眼病史3年（双眼，曾行小梁切除术，术后眼压控制尚可，眼压18-20mmHg）。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（升高），一般情况可，双眼视力：右眼0.2，左眼0.3，矫正视力无明显提高，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常（浅），虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体轻度混浊，眼底：双眼视盘颜色淡白（视神经萎缩），杯盘比增大（C/D约0.8），视盘边界清楚，视网膜血管正常，黄斑区未见明显异常，眼压（非接触式眼压计）：右眼19mmHg（正常），左眼18mmHg（正常）。舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：双眼视盘颜色淡白（视神经萎缩），杯盘比增大（C/D约0.8），视盘边界清楚，视网膜血管正常，黄斑区未见明显异常。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：双眼视物模糊，视力渐进性下降1年，视野缺损（管状视野），逐渐加重，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视。有高血压病史8年，糖尿病病史5年，青光眼病史3年（双眼，曾行小梁切除术）。
切诊：脉细数。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（升高）。一般情况可。双眼视力：右眼0.2，左眼0.3，矫正视力无明显提高，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常（浅），虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体轻度混浊，眼底：双眼视盘颜色淡白（视神经萎缩），杯盘比增大（C/D约0.8），视盘边界清楚，视网膜血管正常，黄斑区未见明显异常，眼压（非接触式眼压计）：右眼19mmHg（正常），左眼18mmHg（正常）。血常规：正常。空腹血糖：8.2mmol/L（升高），糖化血红蛋白：7.9%（升高），提示糖尿病血糖控制欠佳。视野检查（自动视野计）：双眼视野缺损（管状视野，中心视野缩小，周边视野明显缺损），提示青光眼性视野缺损（视神经萎缩）。OCT（光学相干断层扫描）：双眼视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度明显变薄，提示视神经纤维丢失（视神经萎缩）。视觉诱发电位（VEP）：双眼P100潜伏期延长，振幅降低，提示视神经传导功能受损（视神经萎缩）。
五、辨证分析
病因病机：患者年高体弱（60岁），加之高血压、糖尿病、青光眼病史多年，肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，视神经失养而萎缩，故双眼视物模糊，视力渐进性下降，视野缺损（管状视野）；肝肾阴虚，虚火上炎，故口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；肝肾阴虚，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肝肾阴虚，虚火扰心，故失眠多梦；肝肾阴虚，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。
病位：目窍（视神经）、肝、肾、心、经络。
病性：虚证（肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，视神经失养而萎缩）。
六、治法
治则：滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目。
治法：滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目，清热降火。方用杞菊地黄丸合四物汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①控制基础疾病（积极控制血压（高血压：应用降压药，控制血压＜130/80mmHg）、血糖（糖尿病：应用降糖药，控制血糖达标），延缓视神经损害进展）；②控制眼压（青光眼：监测眼压，应用降眼压药物（如β受体阻滞剂、前列腺素类似物（如拉坦前列素、曲伏前列素）等，滴眼）或手术治疗（小梁切除术、青光眼引流阀植入术等），控制眼压在目标范围内（视神经损害进展者，目标眼压应更低，如＜15mmHg），延缓视神经萎缩进展）；③应用神经营养药（如甲钴胺、维生素B1、维生素B12、神经生长因子（NGF）等，营养神经，促进视神经修复，延缓视神经萎缩进展）；④应用改善微循环药物（如银杏叶提取物、前列地尔等，改善视神经血供）；⑤应用抗氧化剂（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶黄素等，抗氧化，保护视神经）；⑥低视力康复（配戴助视器（放大镜等），改善生活质量）；⑦定期复查（定期眼科检查（眼压、眼底、视野、OCT、VEP等），每3-6个月一次，监测视神经萎缩进展，调整治疗方案）。外治：中药滴眼（用珍珠、冰片、熊胆等制成滴眼液滴眼，每日3-4次，每次1-2滴，清热退翳，明目）；穴位按摩（用拇指按揉睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、足三里、三阴交等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目）；耳穴压豆（取肝、肾、眼、目1、目2、神门等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，滋补肝肾，益精明目）；针灸治疗（取睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太冲、内关等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制基础疾病（血压、血糖），控制眼压（青光眼），避免情绪激动，避免恼怒，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免一次性大量饮水，避免长时间低头、弯腰、用力排便，避免在暗光环境中久留，避免使用散瞳药物，定期复查（定期眼科检查（眼压、眼底、视野、OCT、VEP等），每3-6个月一次，监测视神经萎缩进展，调整治疗方案），密切观察病情变化，如视力骤降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视、视野缺损加重等，提示病情加重（青光眼急性发作、视神经萎缩进展等），应及时就诊。
方中枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（杞菊地黄丸）滋补肝肾，益精明目，为君（杞菊地黄丸为治肝肾阴虚、视物昏花之经典方）；当归、川芎、白芍、生地黄（四物汤）养血活血，为臣（四物汤为养血活血之经典方）；菟丝子、女贞子、墨旱莲、沙苑子、覆盆子、五味子滋补肝肾，益精明目，固精缩尿；决明子、密蒙花、谷精草、青葙子清热明目，退翳消障；石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳，镇肝明目，收敛浮阳；丹参、赤芍活血化瘀，散瘀通络；葛根升发清阳，改善眼底微循环；地龙、水蛭、僵蚕、全蝎活血通络，破血逐瘀，搜风通络（虫类药善通络，为治视神经萎缩之经验用药）；石菖蒲、远志开窍聪耳，宁心安神；酸枣仁、柏子仁养心安神，改善失眠多梦；玄参、麦冬、知母、黄柏清热滋阴，降火退虚热；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目，清热降火，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，双眼视物模糊略有改善，视野缺损无加重，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，失眠改善，多梦减少，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便通畅，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐。舌红，少苔，脉细数。双眼视力：右眼0.2，左眼0.3，眼底：双眼视盘颜色淡白，杯盘比增大（C/D约0.8），无明显加重，眼压（非接触式眼压计）：右眼18mmHg（正常），左眼17mmHg（正常）。空腹血糖复查：7.5mmol/L（下降），糖化血红蛋白：7.4%（下降），提示血糖控制改善。血压复查：140/85mmHg（下降）。守上方去知母、黄柏、磁石、珍珠母、石决明、酸枣仁、柏子仁、远志、五味子、覆盆子、僵蚕、全蝎、水蛭，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菟丝子15g、山茱萸12g、熟地黄15g、鸡血藤15g、木瓜12g，继服2个月，滋补肝肾，益精明目，养血活血，通络明目，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，控制基础疾病（血压、血糖），控制眼压（青光眼），应用神经营养药、改善微循环药物、抗氧化剂。继续外治：中药滴眼，穴位按摩，耳穴压豆，针灸治疗。
双眼视物模糊无明显加重，视野缺损无明显加重，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，失眠改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便正常，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。双眼视力：右眼0.2，左眼0.3，稳定，眼底：双眼视盘颜色淡白，杯盘比增大（C/D约0.8），无明显加重，眼压（非接触式眼压计）：右眼18mmHg（正常），左眼17mmHg（正常）。视野检查复查：双眼视野缺损无明显加重。OCT复查：双眼视盘周围视网膜神经纤维层（RNFL）厚度无明显进一步变薄，提示视神经萎缩无明显进展。空腹血糖复查：6.9mmol/L（控制良好），糖化血红蛋白：7.0%（控制良好）。血压复查：130/80mmHg（正常）。嘱其继续控制基础疾病（血压、血糖，坚持规范用药，定期监测），控制眼压（青光眼，坚持规范用药，监测眼压，如视神经损害进展，目标眼压应更低（如＜15mmHg），必要时调整降眼压药物或再次手术），应用神经营养药、改善微循环药物、抗氧化剂，定期复查（定期眼科检查（眼压、眼底、视野、OCT、VEP等），每3-6个月一次，监测视神经萎缩进展，调整治疗方案），如视力骤降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视、视野缺损加重等，应及时就诊。随访6个月，双眼视力稳定（右眼0.2，左眼0.3），视野缺损无明显加重，视神经萎缩无明显进展，眼压控制良好，无急性发作，全身状况良好。
九、按语
辨证要点：青盲（视神经萎缩）肝肾阴虚证，辨证要点为视物模糊，视力渐进性下降，视野缺损（管状视野），伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多年高体弱，或合并高血压、糖尿病、青光眼等基础疾病。核心病机为肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，视神经失养而萎缩。
治疗心得：①青盲（视神经萎缩）应早期诊断，早期治疗（视神经损害为不可逆性，应尽早干预，延缓进展），采用中西医结合综合治疗（控制基础疾病、控制眼压、神经营养药、改善微循环药物、抗氧化剂、低视力康复、中医药治疗等）；②青盲肝肾阴虚证，治疗当以滋补肝肾、益精明目、养血活血、通络明目为主，杞菊地黄丸合四物汤加减为常用方；③滋补肝肾与益精明目同用，标本兼顾；④养血活血与通络明目同用，改善视神经血供，延缓视神经萎缩（虫类药（地龙、水蛭、僵蚕、全蝎）善通络，为治视神经萎缩之经验用药）；⑤积极控制基础疾病（高血压、糖尿病）和控制眼压（青光眼）是延缓视神经萎缩进展的关键，应坚持规范用药，定期监测；⑥控制眼压是治疗青光眼性视神经萎缩的核心，应用降眼压药物或手术治疗，控制眼压在目标范围内（视神经损害进展者，目标眼压应更低，如＜15mmHg），延缓视神经萎缩进展；⑦青盲治疗重在控制基础疾病，控制眼压，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免一次性大量饮水，避免长时间低头、弯腰、用力排便，避免在暗光环境中久留，避免使用散瞳药物，戒烟限酒，清淡饮食；⑧青盲应定期复查（定期眼科检查（眼压、眼底、视野、OCT、VEP等），每3-6个月一次，监测视神经萎缩进展，调整治疗方案），密切观察病情变化，如视力骤降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视、视野缺损加重等，提示病情加重，应及时就诊；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制基础疾病（血压、血糖），控制眼压（青光眼），保持心情舒畅，避免情志刺激，定期眼科检查（尤其有青光眼家族史、高度近视、糖尿病、高血压等高危人群）。