暴盲（肝火亢盛证）

右眼突发视力骤降1天，视物不见，伴头痛眼胀。

患者，男，48岁，1天前因情绪激动后突发右眼视力骤降，视物不见（仅存光感），无眼痛，伴头痛，眼胀，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无口眼歪斜，无肢体麻木。患者有高血压病史5年（血压控制欠佳，血压150/95mmHg），糖尿病病史3年（血糖控制欠佳，空腹血糖8.0mmol/L），吸烟史20年，饮酒史20年。查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（升高），一般情况可，右眼视力：光感（视力骤降），左眼视力：0.8，右眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体透明，眼底：右眼视网膜动脉高度狭窄（铜丝样动脉），动静脉交叉压迫征（+），视网膜静脉高度迂曲扩张（蚯蚓状），视网膜可见广泛性出血（火焰状出血、线状出血），视盘边界模糊，水肿，视网膜静脉充盈（高度充盈），黄斑区水肿，视网膜静脉搏动消失（提示视网膜静脉阻塞），左眼眼底：视网膜动脉硬化（动脉细、反光增强），动静脉交叉压迫征（+），未见出血、渗出。舌红，苔黄，脉弦数。

望诊：右眼结膜无充血，角膜透明，眼底：右眼视网膜动脉高度狭窄（铜丝样动脉），动静脉交叉压迫征（+），视网膜静脉高度迂曲扩张（蚯蚓状），视网膜可见广泛性出血（火焰状出血、线状出血），视盘边界模糊，水肿，视网膜静脉充盈（高度充盈），黄斑区水肿。舌红，苔黄。

闻诊：语声正常，无特殊气味。

问诊：右眼突发视力骤降1天，视物不见（仅存光感），无眼痛，头痛，眼胀，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无口眼歪斜，无肢体麻木。有高血压病史5年（血压控制欠佳），糖尿病病史3年（血糖控制欠佳），吸烟史20年，饮酒史20年。

切诊：脉弦数。

体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压155/95mmHg（升高）。一般情况可。右眼视力：光感（视力骤降），左眼视力：0.8，右眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体透明，眼底：右眼视网膜动脉高度狭窄（铜丝样动脉），动静脉交叉压迫征（+），视网膜静脉高度迂曲扩张（蚯蚓状），视网膜可见广泛性出血（火焰状出血、线状出血），视盘边界模糊，水肿，视网膜静脉充盈（高度充盈），黄斑区水肿，左眼眼底：视网膜动脉硬化，动静脉交叉压迫征（+），未见出血、渗出。血常规：正常。空腹血糖：8.0mmol/L（升高），糖化血红蛋白：7.8%（升高），提示糖尿病血糖控制欠佳。血脂：总胆固醇6.0mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（升高），提示高脂血症。眼底荧光血管造影（FFA，必要时）：右眼视网膜静脉充盈延迟，视网膜静脉高度迂曲扩张，视网膜可见广泛性出血，黄斑区可见囊样水肿（CME），提示视网膜静脉阻塞（缺血型）。OCT（光学相干断层扫描）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚（黄斑水肿），中心凹厚度增厚（约450μm），提示黄斑囊样水肿。眼压（非接触式眼压计）：右眼18mmHg（正常），左眼17mmHg（正常）。

病因病机：患者平素情志抑郁，烦躁易怒，高血压、糖尿病、高脂血症病史多年，血脉瘀滞，今日情绪激动后，肝火亢盛，循经上扰目窍，气血逆乱，血溢脉外，瘀血阻络，玄府闭塞，目失所养，故右眼突发视力骤降，视物不见；肝火亢盛，循经上扰清窍，故头痛，眼胀；肝火亢盛，循经上扰，故烦躁易怒，口苦咽干；肝火亢盛，耗伤津液，故小便短赤，大便秘结。舌红，苔黄，脉弦数，均为肝火亢盛之象。

病位：目窍（视网膜、视网膜静脉）、肝、心、经络。

病性：实证（肝火亢盛，循经上扰目窍，气血逆乱，血溢脉外，瘀血阻络）。

治则：清肝泻火，凉血止血，活血化瘀，通络明目。
治法：清肝泻火，凉血止血，活血化瘀，通络明目，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗（视网膜静脉阻塞属眼科急症，应尽早诊断，尽早治疗）：①控制基础疾病（积极控制血压（高血压：应用降压药，控制血压＜130/80mmHg）、血糖（糖尿病：应用降糖药，控制血糖达标）、血脂（高脂血症：应用降脂药（如他汀类）），是治疗视网膜静脉阻塞的基础）；②应用玻璃体腔内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等，用于治疗黄斑水肿（CME），每月1次，连续3个月（初始负荷剂量），此后按需治疗（PRN），是治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的一线治疗方案，可减轻黄斑水肿，提高视力）；③应用视网膜激光光凝（如新生血管形成（缺血型视网膜静脉阻塞），可行全视网膜光凝（PRP），封闭无灌注区，预防新生血管性青光眼、玻璃体出血等并发症）；④应用眼内糖皮质激素缓释植入剂（如地塞米松玻璃体内植入剂（傲迪适）等，用于治疗黄斑水肿（CME），减轻炎症，提高视力）；⑤应用活血化瘀药（如复方血栓通胶囊、羟苯磺酸钙等，改善微循环，促进出血、渗出吸收）；⑥应用神经营养药（如甲钴胺、维生素B1、维生素B12等，营养神经，促进视力恢复）；⑦戒烟限酒，低盐低脂饮食，控制体重，适当运动，定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测视网膜静脉阻塞进展，调整治疗方案）。外治：中药滴眼（用珍珠、冰片、熊胆等制成滴眼液滴眼，每日3-4次，每次1-2滴，清热退翳，明目）；穴位按摩（用拇指按揉睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、太冲等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清肝泻火，凉血止血，活血通络）；耳穴压豆（取肝、胆、眼、目1、目2、神门、降压沟等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，清肝泻火，活血通络）；针灸治疗（取睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、太冲、行间、合谷等穴，泻法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，清肝泻火，凉血止血，活血通络，通络明目）。注意休息，绝对卧床休息，避免情绪激动，避免恼怒，保持心情舒畅，避免情志刺激，控制基础疾病（血压、血糖、血脂），低盐低脂饮食，戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免用力排便、剧烈咳嗽、用力搬重物等增加眼压和眼内出血风险的动作，密切观察病情变化，定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测视网膜静脉阻塞进展、黄斑水肿消退、新生血管形成等），如视力骤降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视等，提示并发症（新生血管性青光眼、玻璃体出血等），应及时就诊，必要时行手术治疗（玻璃体切割术等）。

辨证要点：暴盲（视网膜静脉阻塞）肝火亢盛证，辨证要点为突发视力骤降，视物不见，伴头痛，眼胀，烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。患者多有情志抑郁、烦躁易怒、恼怒、高血压、糖尿病等诱因。核心病机为肝火亢盛，循经上扰目窍，气血逆乱，血溢脉外，瘀血阻络。

治疗心得：①暴盲（视网膜静脉阻塞）属眼科急症，应尽早诊断，尽早治疗（可导致严重视力损害），采用中西医结合综合治疗（控制基础疾病、抗VEGF治疗、视网膜激光光凝、眼内糖皮质激素缓释植入剂、活血化瘀药、神经营养药、中医药治疗等）；②暴盲肝火亢盛证，治疗当以清肝泻火、凉血止血、活血化瘀、通络明目为主，龙胆泻肝汤合犀角地黄汤加减为常用方；③清肝泻火与凉血止血同用，标本兼顾；④活血化瘀与通络明目同用，促进出血、渗出吸收（止血而不留瘀，化瘀而不伤正）；⑤积极控制基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）是治疗视网膜静脉阻塞的基础，应坚持规范用药，定期监测；⑥抗VEGF治疗（玻璃体腔内注射抗VEGF药物）是治疗视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的一线治疗方案，可减轻黄斑水肿，提高视力，应尽早规范治疗；⑦如新生血管形成（缺血型视网膜静脉阻塞），可行全视网膜光凝（PRP，封闭无灌注区，预防新生血管性青光眼、玻璃体出血等并发症）；⑧暴盲治疗重在控制基础疾病，避免情绪激动，避免恼怒，保持心情舒畅，避免情志刺激，戒烟限酒，低盐低脂饮食，清淡饮食，避免用力排便、剧烈咳嗽、用力搬重物等增加眼压和眼内出血风险的动作；⑨暴盲应定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测视网膜静脉阻塞进展、黄斑水肿消退、新生血管形成等），密切观察病情变化，如视力骤降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视等，提示并发症（新生血管性青光眼、玻璃体出血等），应及时就诊；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制基础疾病（血压、血糖、血脂），保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，定期眼科检查。