视瞻昏渺（肝肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
右眼视物模糊，视物变形3个月，眼前有暗影，中心视力下降。
二、现病史
患者，男，55岁，3个月前无明显诱因出现右眼视物模糊，视物变形（直线看成弯曲），眼前有暗影（中心暗点），中心视力下降，逐渐加重，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无视野缺损（周边视野正常），伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结。患者有高血压病史4年（血压控制尚可，血压135/85mmHg），高脂血症病史2年。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，一般情况可，右眼视力：0.2，左眼视力：0.8，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体透明，眼底：右眼黄斑区可见黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失，黄斑区可见视网膜下新生血管（出血、渗出），视网膜出血、渗出，左眼眼底：黄斑区可见少量玻璃膜疣，中心凹反光存在。舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：眼底：右眼黄斑区可见黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失，黄斑区可见视网膜下新生血管（出血、渗出），视网膜出血、渗出。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：右眼视物模糊，视物变形（直线看成弯曲），眼前有暗影（中心暗点），中心视力下降3个月，逐渐加重，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无视野缺损，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结。有高血压病史4年，高脂血症病史2年。
切诊：脉细数。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。一般情况可。右眼视力：0.2，左眼视力：0.8，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体透明，眼底：右眼黄斑区可见黄白色玻璃膜疣，黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失，黄斑区可见视网膜下新生血管（出血、渗出），视网膜出血、渗出，左眼眼底：黄斑区可见少量玻璃膜疣，中心凹反光存在。血常规：正常。空腹血糖：正常。血脂：总胆固醇6.2mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（升高），提示高脂血症。OCT（光学相干断层扫描）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层可见视网膜下液（积液）、视网膜内液（囊样水肿），黄斑区视网膜下可见新生血管膜（高反射信号），中心凹厚度增厚（约380μm），提示湿性年龄相关性黄斑变性（nAMD，视瞻昏渺）。FFA（荧光素眼底血管造影）：右眼黄斑区可见视网膜下新生血管（强荧光渗漏，晚期渗漏明显），提示活动性黄斑新生血管（CNV），需抗VEGF治疗。
五、辨证分析
病因病机：患者年过半百（55岁），加之高血压、高脂血症病史多年，肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，视衣（视网膜）失养，故右眼视物模糊，视物变形，眼前有暗影，中心视力下降；肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤血络，血溢脉外，故黄斑区出血、渗出（视网膜下新生血管）；肝肾阴虚，虚火上炎，故口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；肝肾阴虚，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肝肾阴虚，虚火扰心，故失眠多梦；肝肾阴虚，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。
病位：目窍（黄斑、视网膜）、肝、肾、心、经络。
病性：虚证（肝肾阴虚，精血亏虚，虚火上炎，灼伤血络，血溢脉外）。
六、治法
治则：滋补肝肾，益精明目，凉血止血，活血化瘀，退翳明目。
治法：滋补肝肾，益精明目，凉血止血，活血化瘀，退翳明目，清热降火。方用杞菊地黄丸合知柏地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗（湿性年龄相关性黄斑变性（nAMD）应尽早诊断，尽早治疗）：①抗VEGF治疗（玻璃体腔内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等），每月1次，连续3个月（初始负荷剂量），此后按需治疗（PRN，每月复查OCT，如有活动性病变（视网膜下液、视网膜内液、出血），再行注射），是治疗湿性年龄相关性黄斑变性（nAMD）的一线治疗方案，可抑制新生血管，减少渗漏，稳定或提高视力）；②光动力疗法（PDT，静脉注射光敏剂（维替泊芬），用激光激发，封闭新生血管，减少渗漏，适用于中心凹下新生血管（CNV），可与抗VEGF治疗联合应用）；③激光光凝（如新生血管位于中心凹外，可行激光光凝，封闭新生血管，减少渗漏（目前应用较少））；④补充营养素（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、锌、铜等，抗氧化，延缓黄斑变性进展（AREDS2配方））；⑤控制基础疾病（控制血压（高血压）、血脂（高脂血症），延缓黄斑变性进展）；⑥低视力康复（配戴助视器（放大镜等），改善生活质量）；⑦定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测黄斑新生血管活动性，调整治疗方案）。外治：中药滴眼（用珍珠、冰片、熊胆等制成滴眼液滴眼，每日3-4次，每次1-2滴，清热退翳，明目）；穴位按摩（用拇指按揉睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋补肝肾，益精明目）；耳穴压豆（取肝、肾、眼、目1、目2、神门等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，滋补肝肾，益精明目）；针灸治疗（取睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太冲等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋补肝肾，益精明目）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制基础疾病（血压、血脂），补充营养素（AREDS2配方），避免强光刺激（外出戴太阳镜，避免长时间暴露于强光下），定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测黄斑新生血管活动性，调整治疗方案），密切观察病情变化，如视力突然下降、视物变形加重、眼前暗影扩大、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等，提示黄斑新生血管活动性增加或出血加重，应及时就诊，必要时行玻璃体腔内注射抗VEGF药物治疗。
方中枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（杞菊地黄丸）滋补肝肾，益精明目，为君（杞菊地黄丸为治肝肾阴虚、视物昏花之经典方）；知母、黄柏、女贞子、墨旱莲、菟丝子、沙苑子、覆盆子、五味子滋阴降火，滋补肝肾，益精明目，为臣；决明子、密蒙花、谷精草、青葙子清热明目，退翳消障；石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳，镇肝明目，收敛浮阳；白芍、当归、川芎、生地黄养血柔肝，活血行气，滋阴补血；玄参、麦冬、天冬清热滋阴，润燥生津；白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶、血余炭、三七粉、蒲黄炭凉血止血，化瘀止血，收敛止血（治黄斑区出血）；丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀，散瘀消肿；葛根升发清阳，改善眼底微循环；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；酸枣仁、远志养心安神，改善失眠多梦；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肝肾，益精明目，凉血止血，活血化瘀，退翳明目，清热降火，标本同治。
八、复诊
服药并抗VEGF治疗后，右眼视物模糊略有改善，视物变形减轻，眼前暗影缩小，中心视力改善，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，失眠改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便通畅，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐。舌红，少苔，脉细数。右眼视力：0.3（较前改善），眼底：右眼黄斑区出血、渗出减轻，黄斑区视网膜下液减少，中心凹反光可见（部分恢复），左眼眼底：黄斑区玻璃膜疣无明显增多。OCT复查：右眼黄斑区视网膜下液明显减少，中心凹厚度减轻（约280μm），提示黄斑新生血管活动性减轻。守上方去白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶、血余炭、蒲黄炭、三七粉、知母、黄柏、磁石、珍珠母、石决明、酸枣仁、远志，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、丹参15g、葛根15g、决明子15g、菊花12g，继服2个月，滋补肝肾，益精明目，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，继续抗VEGF治疗（按需治疗（PRN，每月复查OCT），如有活动性病变（视网膜下液、视网膜内液、出血），再行注射），补充营养素（AREDS2配方），控制基础疾病（血压、血脂）。继续外治：中药滴眼，穴位按摩，耳穴压豆，针灸治疗。
右眼视物模糊明显改善，视物变形明显减轻，眼前暗影明显缩小，中心视力明显改善，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，失眠改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便正常，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。右眼视力：0.4（较前明显改善），眼底：右眼黄斑区出血、渗出明显减轻，黄斑区视网膜下液基本吸收，中心凹反光存在，左眼眼底：黄斑区玻璃膜疣无明显增多。OCT复查：右眼黄斑区视网膜下液基本吸收，中心凹厚度正常（约220μm），提示黄斑新生血管活动性基本稳定。血脂复查：总胆固醇5.5mmol/L（下降），低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L（下降），提示高脂血症改善。嘱其继续抗VEGF治疗（按需治疗（PRN），定期复查OCT），补充营养素（AREDS2配方），控制基础疾病（血压、血脂），避免强光刺激，戒烟限酒，清淡饮食，定期复查（定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测黄斑新生血管活动性，调整治疗方案），如视力突然下降、视物变形加重、眼前暗影扩大、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等，应及时就诊。随访6个月，右眼视力稳定（0.4），视物变形明显减轻，黄斑新生血管活动性稳定，无明显加重，左眼眼底黄斑区玻璃膜疣无明显增多，视力正常。
九、按语
辨证要点：视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）肝肾阴虚证，辨证要点为视物模糊，视物变形（直线看成弯曲），眼前有暗影（中心暗点），中心视力下降，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多年过半百，或合并高血压、高脂血症等基础疾病。核心病机为肝肾阴虚，精血亏虚，虚火上炎，灼伤血络，血溢脉外。
治疗心得：①视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）应尽早诊断，尽早治疗（湿性年龄相关性黄斑变性（nAMD）进展快，可导致严重视力损害），采用中西医结合综合治疗（抗VEGF治疗、光动力疗法（PDT）、激光光凝、补充营养素、控制基础疾病、中医药治疗等）；②视瞻昏渺肝肾阴虚证，治疗当以滋补肝肾、益精明目、凉血止血、活血化瘀、退翳明目为主，杞菊地黄丸合知柏地黄丸加减为常用方；③滋补肝肾与益精明目同用，标本兼顾；④凉血止血与活血化瘀同用，促进黄斑区出血、渗出吸收（止血而不留瘀，化瘀而不伤正）；⑤抗VEGF治疗（玻璃体腔内注射抗VEGF药物（如雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普等））是治疗湿性年龄相关性黄斑变性（nAMD）的一线治疗方案，可抑制新生血管，减少渗漏，稳定或提高视力，应尽早规范治疗；⑥补充营养素（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶黄素、玉米黄素、锌、铜等（AREDS2配方））能延缓黄斑变性进展，应结合应用；⑦视瞻昏渺治疗重在控制基础疾病（高血压、高脂血症），避免强光刺激（外出戴太阳镜），戒烟限酒，清淡饮食，补充营养素，定期眼科检查（眼底、OCT、FFA等），每1-3个月一次，监测黄斑新生血管活动性，调整治疗方案；⑧视瞻昏渺应密切观察病情变化，如视力突然下降、视物变形加重、眼前暗影扩大、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等，提示黄斑新生血管活动性增加或出血加重，应及时就诊；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，控制基础疾病（血压、血脂），补充营养素（AREDS2配方），避免强光刺激，适当运动；⑩定期复查，评估治疗效果，调整治疗方案。