绿风内障（肝胆火炽证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
右眼胀痛，视物模糊，眼胀欲脱，恶心呕吐2小时，伴头痛剧烈。
二、现病史
患者，女，58岁，2小时前因情绪激动后突发右眼胀痛，视物模糊，眼胀欲脱，恶心呕吐，头痛剧烈，伴虹视（看灯光有彩色光圈），视力急剧下降，无发热，无恶寒，无复视，无口眼歪斜，无肢体麻木。患者有青光眼病史1年（右眼），平素情志抑郁，烦躁易怒，近日情绪激动、恼怒后发病。查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg（升高，患者既往血压正常，本次升高考虑与青光眼急性发作、情绪激动有关），一般情况可，痛苦面容，右眼视力：光感（视力急剧下降），右眼球结膜混合充血（睫状充血），角膜水肿（呈雾状混浊），前房变浅，瞳孔散大（约6mm），呈椭圆形，对光反射消失（右眼），虹膜膨隆，晶状体前囊可见青光眼斑（Vogt斑），眼底：右眼视盘水肿，杯盘比增大（C/D约0.7），视网膜血管正常，左眼：视力0.8，结膜无充血，角膜透明，前房正常（浅），瞳孔等大等圆（3mm），对光反射正常，眼底：左眼视盘正常，杯盘比（C/D约0.3），眼压（非接触式眼压计）：右眼56mmHg（明显升高，正常10-21mmHg），左眼18mmHg（正常）。舌红，苔黄，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：痛苦面容，右眼球结膜混合充血（睫状充血），角膜水肿（呈雾状混浊），前房变浅，瞳孔散大（约6mm），呈椭圆形，对光反射消失（右眼），虹膜膨隆，晶状体前囊可见青光眼斑（Vogt斑）。舌红，苔黄。
闻诊：语声正常，恶心呕吐，无特殊气味。
问诊：右眼胀痛，视物模糊，眼胀欲脱，恶心呕吐2小时，头痛剧烈，虹视（看灯光有彩色光圈），视力急剧下降，无发热，无恶寒，无复视，无口眼歪斜，无肢体麻木。有青光眼病史1年（右眼），平素情志抑郁，烦躁易怒，近日情绪激动、恼怒后发病。
切诊：脉弦数，右眼眼压明显升高（56mmHg），指测眼压（+2）坚硬如石。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg（升高）。一般情况可，痛苦面容。右眼视力：光感（视力急剧下降），右眼球结膜混合充血（睫状充血），角膜水肿（呈雾状混浊），前房变浅，瞳孔散大（约6mm），呈椭圆形，对光反射消失（右眼），虹膜膨隆，晶状体前囊可见青光眼斑（Vogt斑），眼底：右眼视盘水肿，杯盘比增大（C/D约0.7），左眼：视力0.8，结膜无充血，角膜透明，前房正常（浅），瞳孔等大等圆（3mm），对光反射正常，眼底：左眼视盘正常，杯盘比（C/D约0.3）。眼压（非接触式眼压计）：右眼56mmHg（明显升高，正常10-21mmHg），左眼18mmHg（正常）。前房角镜检查（右眼，待眼压控制后）：前房角关闭（房角狭窄、关闭），提示原发性闭角型青光眼（急性发作期）。血常规：正常。空腹血糖：正常。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，烦躁易怒，肝胆火旺，近日情绪激动、恼怒后，肝胆火炽，循经上扰目窍，气机逆乱，玄府闭塞，神水瘀滞，故右眼胀痛，视物模糊，眼胀欲脱，虹视，视力急剧下降；肝胆火炽，循经上扰清窍，故头痛剧烈；肝胆火炽，横逆犯胃，胃气上逆，故恶心呕吐。舌红，苔黄，脉弦数，均为肝胆火炽之象。
病位：目窍（前房、房角）、肝、胆、胃、经络。
病性：实证（肝胆火炽，循经上扰目窍，气机逆乱，玄府闭塞，神水瘀滞）。
六、治法
治则：清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，和胃降逆。
治法：清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，和胃降逆，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗（青光眼急性发作属眼科急症，应立即急诊处理，抢救视力）：①立即应用降眼压药物（紧急降眼压，抢救视力，是青光眼急性发作的首要和关键治疗）：①局部应用β受体阻滞剂（如0.5%噻吗洛尔滴眼液等，滴眼，每日2次）；②局部应用碳酸酐酶抑制剂（如1%布林佐胺滴眼液（派立明）、2%多佐胺滴眼液（添素得）等，滴眼，每日2-3次）；③局部应用拟胆碱能药物（如1%-2%毛果芸香碱滴眼液等，滴眼，每5-15分钟1次，连续应用1-2小时，瞳孔缩小时减少次数（缩瞳，开放房角））；④应用高渗脱水剂（如20%甘露醇注射液250ml，静脉快速滴注，每日1-2次，脱水降眼压）；⑤口服碳酸酐酶抑制剂（如醋甲唑胺片（尼目克司）、乙酰唑胺片等，口服，降眼压（注意补充钾，防止低钾血症））；⑥应用α2受体激动剂（如0.2%溴莫尼定滴眼液（阿法根）等，滴眼，每日2-3次）；⑦如药物治疗眼压不降、前房角仍关闭，应及时行激光周边虹膜切开术（LPI）或周边虹膜切除术（手术，开放房角，建立房水引流通道）；⑧如眼压控制后，前房角开放，可择期行激光周边虹膜切开术（LPI）或周边虹膜切除术（对侧眼如房角狭窄、前房浅，也应在适当时机行预防性激光周边虹膜切开术（LPI），预防急性发作）；⑨急性发作控制后，应定期复查（监测眼压、前房角、视盘、视野等），长期随访，防止复发。外治：针灸治疗（取睛明、攒竹、太阳、丝竹空、球后、合谷、太冲、行间、足临泣、风池、百会、内关、足三里等穴，泻法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，和胃降逆）；穴位按摩（用拇指按揉睛明、攒竹、太阳、球后、合谷、太冲、行间、足临泣等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭）；耳尖放血（取双侧耳尖穴，用三棱针点刺放血5-8滴，每日1次，清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，通络止痛）；耳穴压豆（取肝、胆、眼、目1、目2、神门、降压沟等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，清泻肝胆实火，平肝降火）。注意休息，绝对卧床休息，头部稍抬高，避免情绪激动，避免恼怒，保持心情舒畅，避免情志刺激，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免一次性大量饮水（每次不超过200ml，分次少量饮水），避免长时间低头、弯腰、用力排便等增加眼压的动作，避免在暗光环境中久留（暗光环境瞳孔散大，可诱发青光眼急性发作），避免使用散瞳药物（如阿托品等），密切观察病情变化，定期监测眼压（青光眼急性发作时，应每小时监测眼压，直至眼压降至正常范围），如眼压持续不降、视力持续下降、眼痛加剧、头痛加剧、恶心呕吐加重等，提示病情加重，应及时就诊，必要时行手术治疗（激光周边虹膜切开术（LPI）、周边虹膜切除术、小梁切除术、青光眼引流阀植入术等）。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；羚羊角、钩藤、菊花、白芍、茯神、夏枯草（羚角钩藤汤加减）凉肝熄风，清热平肝，为臣；石决明、珍珠母、磁石平肝潜阳，镇肝明目，收敛浮阳；牛膝引血下行，引火下行；牡丹皮、赤芍、丹参清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛，消肿；泽兰、益母草、茺蔚子、葶苈子活血利水，消肿明目，泻肺利水（泽兰、益母草、茺蔚子为治青光眼之要药，活血利水，降低眼压）；大黄、芒硝通腑泄热，软坚散结，使热毒从大便而解；陈皮、竹茹、枳壳、姜半夏、旋覆花、代赭石理气化痰，和胃降逆，止呕（治恶心呕吐）；白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，和胃降逆，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
急诊处理后（降眼压药物、甘露醇静脉滴注、针灸、耳尖放血等），右眼胀痛减轻，视物模糊略改善，眼胀欲脱减轻，恶心呕吐减轻，头痛减轻，虹视减轻，无发热，无恶寒，无复视。眼压复查（非接触式眼压计）：右眼35mmHg（下降，但仍高于正常），左眼18mmHg（正常）。右眼球结膜混合充血减轻，角膜水肿减轻，前房变浅，瞳孔散大（约5mm），对光反射减弱（右眼），眼底：右眼视盘水肿，杯盘比增大（C/D约0.7）。守上方去大黄、芒硝、羚羊角、磁石、珍珠母、代赭石、旋覆花、竹茹、枳壳、姜半夏，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、菊花12g、丹参15g、葛根15g，继服，清泻肝胆实火，平肝降火，开窍启闭，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，降眼压药物（局部应用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、拟胆碱能药物、α2受体激动剂，口服碳酸酐酶抑制剂），如眼压不降、前房角仍关闭，应及时行激光周边虹膜切开术（LPI）或周边虹膜切除术（手术，开放房角，建立房水引流通道）。继续外治：针灸治疗，穴位按摩，耳尖放血，耳穴压豆。
右眼胀痛明显减轻，视物模糊明显改善，眼胀欲脱明显减轻，恶心呕吐消失，头痛明显减轻，虹视减轻，无发热，无恶寒，无复视，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌红，苔薄黄，脉弦。右眼视力：0.3（较前改善），右眼球结膜充血减轻，角膜透明，前房变浅，瞳孔散大（约5mm），对光反射减弱（右眼），眼底：右眼视盘水肿减轻，杯盘比增大（C/D约0.7），眼压复查（非接触式眼压计）：右眼20mmHg（正常范围），左眼18mmHg（正常）。前房角镜检查（右眼）：前房角部分开放（上方房角仍狭窄、部分关闭），提示原发性闭角型青光眼（急性发作后）。嘱其继续规范用药（降眼压药物，长期应用，监测眼压），行激光周边虹膜切开术（LPI）或周边虹膜切除术（开放房角，建立房水引流通道，防止复发），对侧眼（左眼）如房角狭窄、前房浅，也应在适当时机行预防性激光周边虹膜切开术（LPI），预防急性发作，定期复查（监测眼压、前房角、视盘、视野等），长期随访，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免一次性大量饮水，避免长时间低头、弯腰、用力排便，避免在暗光环境中久留，避免使用散瞳药物，如眼胀、眼痛、视物模糊、虹视、头痛等再次发作，应及时就诊。随访6个月，右眼眼压控制良好（维持在15-20mmHg），视力稳定（0.3-0.4），无急性发作，左眼行预防性激光周边虹膜切开术（LPI）后，眼压正常，无发作。
九、按语
辨证要点：绿风内障（急性闭角型青光眼）肝胆火炽证，辨证要点为眼胀痛，视物模糊，眼胀欲脱，恶心呕吐，头痛剧烈，虹视（看灯光有彩色光圈），视力急剧下降，眼压明显升高，瞳孔散大，呈椭圆形，对光反射消失，角膜水肿，前房变浅，伴烦躁易怒，口苦咽干，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。患者多有情志抑郁、烦躁易怒、恼怒等诱因。核心病机为肝胆火炽，循经上扰目窍，气机逆乱，玄府闭塞，神水瘀滞。
治疗心得：①绿风内障（急性闭角型青光眼）属眼科急症，应立即急诊处理，抢救视力（眼压持续升高可导致视神经不可逆损害，引起失明），是眼科急重症，须争分夺秒；②立即应用降眼压药物（局部应用β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、拟胆碱能药物、α2受体激动剂，应用高渗脱水剂（甘露醇静脉滴注）、口服碳酸酐酶抑制剂等）紧急降眼压，是青光眼急性发作的首要和关键治疗；③绿风内障肝胆火炽证，治疗当以清泻肝胆实火、平肝降火、开窍启闭、和胃降逆为主，龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减为常用方；④清泻肝胆实火与平肝降火同用，标本兼顾；⑤开窍启闭与和胃降逆同用，降低眼压，止呕；⑥如药物治疗眼压不降、前房角仍关闭，应及时行激光周边虹膜切开术（LPI）或周边虹膜切除术（手术，开放房角，建立房水引流通道）；⑦对侧眼（如房角狭窄、前房浅）也应在适当时机行预防性激光周边虹膜切开术（LPI），预防急性发作；⑧绿风内障治疗重在保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免一次性大量饮水（每次不超过200ml，分次少量饮水），避免长时间低头、弯腰、用力排便等增加眼压的动作，避免在暗光环境中久留，避免使用散瞳药物（如阿托品等）；⑨青光眼为终身性疾病，需长期随访（监测眼压、前房角、视盘、视野等），规范用药，防止复发和视神经损害；⑩预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，避免一次性大量饮水，定期眼科检查（尤其有青光眼家族史、高度近视、糖尿病、高血压等高危人群，应定期检查眼压、眼底、视野）。