圆翳内障（肝肾阴虚证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双眼视物模糊，视力渐进性下降1年，加重1个月。
二、现病史
患者，女，62岁，1年前无明显诱因出现双眼视物模糊，视力渐进性下降，1个月来症状加重，视物模糊明显，眼前有固定黑影，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无视野缺损，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结。患者有糖尿病病史5年（血糖控制欠佳，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白8.2%），高血压病史3年（血压控制尚可，血压130/80mmHg）。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，一般情况可，双眼视力：右眼0.3，左眼0.4，矫正视力无明显提高，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体皮质混浊（右眼为皮质型混浊，左眼为核性混浊），呈灰白色，眼底：双眼视盘边界清，色正常，视网膜血管硬化（动脉细、反光增强，动静脉交叉压迫征（+）），黄斑区未见明显异常。舌红，少苔，脉细数。
三、四诊资料
望诊：双眼晶状体皮质混浊（右眼为皮质型混浊，左眼为核性混浊），呈灰白色，眼底：双眼视盘边界清，色正常，视网膜血管硬化（动脉细、反光增强，动静脉交叉压迫征（+）），黄斑区未见明显异常。舌红，少苔。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：双眼视物模糊，视力渐进性下降1年，加重1个月，视物模糊明显，眼前有固定黑影，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，无复视，无虹视，无视野缺损，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结。有糖尿病病史5年（血糖控制欠佳），高血压病史3年。
切诊：脉细数。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。一般情况可。双眼视力：右眼0.3，左眼0.4，矫正视力无明显提高，双眼结膜无充血，角膜透明，前房正常，虹膜纹理清，瞳孔等大等圆，对光反射正常，晶状体皮质混浊（右眼为皮质型混浊，左眼为核性混浊），呈灰白色，眼底：双眼视盘边界清，色正常，视网膜血管硬化（动脉细、反光增强，动静脉交叉压迫征（+）），黄斑区未见明显异常。血常规：正常。空腹血糖：8.5mmol/L（升高），餐后2小时血糖：12.0mmol/L（升高），糖化血红蛋白：8.2%（升高），提示糖尿病血糖控制欠佳。糖皮质激素（眼内）检查（必要时）：无。眼部B超：双眼玻璃体未见明显混浊，视网膜平伏，未见视网膜脱离，排除视网膜病变。晶状体混浊分级（LOCS Ⅲ）：右眼C2N1P1，左眼C1N2P1，提示晶状体皮质及核性混浊（圆翳内障）。
五、辨证分析
病因病机：患者年高体弱（62岁），加之糖尿病、高血压病史多年，肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，晶珠失养而混浊，故双眼视物模糊，视力渐进性下降，眼前有固定黑影；肝肾阴虚，虚火上炎，故口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗；肝肾阴虚，髓海失养，故腰膝酸软，头晕耳鸣；肝肾阴虚，虚火扰心，故失眠多梦；肝肾阴虚，津液亏耗，故大便干结。舌红，少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。
病位：目窍（晶状体）、肝、肾、心、经络。
病性：虚证（肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养）。
六、治法
治则：滋补肝肾，益精明目，退翳明目，清热降火。
治法：滋补肝肾，益精明目，退翳明目，清热降火，养心安神。方用杞菊地黄丸加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①控制基础疾病（积极控制血糖（糖尿病：规律应用降糖药（如二甲双胍、磺脲类、胰岛素等），监测血糖，控制空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%）、血压（高血压：规律应用降压药（如ACEI/ARB类、钙通道阻滞剂等），监测血压，控制血压＜130/80mmHg），延缓白内障进展）；②补充抗氧化剂（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶黄素等，抗氧化，延缓白内障进展）；③应用延缓白内障药物（如吡诺克辛钠滴眼液（白内停）、卡林优滴眼液（卡林-U）等，滴眼，每日3-4次，延缓白内障进展（效果有限））；④配戴合适的眼镜（矫正屈光不正，改善视物模糊）；⑤手术治疗（白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术：是目前治疗白内障最有效的方法，当视力下降影响日常生活（视力＜0.5或矫正视力＜0.5）时，应考虑手术治疗，手术时机不受白内障"成熟"限制，术后视力恢复快，并发症少，是首选手术方式）。外治：中药滴眼（用珍珠、冰片、熊胆、黄连等制成滴眼液滴眼，每日3-4次，每次1-2滴，清热退翳，明目）；穴位按摩（用拇指按揉睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，滋补肝肾，益精明目）；耳穴压豆（取肝、肾、眼、目1、目2、神门等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，滋补肝肾，益精明目）；针灸治疗（取睛明、攒竹、太阳、承泣、四白、风池、光明、肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太冲等穴，补法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，滋补肝肾，益精明目）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免强光刺激（外出戴太阳镜，避免长时间暴露于强光下），控制基础疾病（积极控制血糖、血压），补充抗氧化剂，定期复查（定期眼科检查，每3-6个月一次，监测视力、晶状体混浊进展、眼底情况），密切观察病情变化，如视力突然下降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视（看灯光有彩色光圈）、视野缺损等，提示白内障继发青光眼等并发症，应及时就诊，必要时行手术治疗（白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术）。
方中枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓（杞菊地黄丸）滋补肝肾，益精明目，为君（杞菊地黄丸为治肝肾阴虚、视物昏花之经典方）；菟丝子、女贞子、墨旱莲、沙苑子、覆盆子、五味子滋补肝肾，益精明目，固精缩尿，为臣；决明子、密蒙花、谷精草、青葙子、木贼草、蝉蜕清热明目，退翳消障（为治白内障、翳障之要药）；石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳，镇肝明目，收敛浮阳；白芍、当归、川芎、生地黄养血柔肝，活血行气，滋阴补血；玄参、麦冬、天冬清热滋阴，润燥生津；知母、黄柏滋阴降火，退虚热；酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲养心安神，开窍聪耳，改善失眠多梦；陈皮、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄少量通腑泄热，引热下行；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，滋补肝肾，益精明目，退翳明目，清热降火，养心安神，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，视物模糊略有改善，眼前黑影无加重，腰膝酸软减轻，头晕耳鸣减轻，失眠改善，多梦减少，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便通畅，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐。舌红，少苔，脉细数。双眼视力：右眼0.4，左眼0.5，双眼晶状体混浊无明显进展，眼底正常。空腹血糖复查：7.5mmol/L（下降），餐后2小时血糖：10.5mmol/L（下降），糖化血红蛋白：7.5%（下降），提示血糖控制改善。守上方去大黄、知母、黄柏、玄参、天冬、石决明、磁石、珍珠母、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲、五味子、覆盆子，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、丹参15g、葛根15g、决明子15g、菊花12g，继服2个月，滋补肝肾，益精明目，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，控制基础疾病（血糖、血压），补充抗氧化剂，应用延缓白内障药物，配戴合适的眼镜。继续外治：中药滴眼，穴位按摩，耳穴压豆，针灸治疗。
视物模糊无明显加重，眼前黑影无加重，腰膝酸软明显减轻，头晕耳鸣明显减轻，失眠改善，口干咽燥减轻，五心烦热减轻，潮热盗汗减少，大便正常，无眼痛，无眼胀，无头痛，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，少苔，脉细。双眼视力：右眼0.4，左眼0.5，双眼晶状体混浊无明显进展，眼底正常。空腹血糖复查：6.8mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖：9.0mmol/L（控制良好），糖化血红蛋白：6.8%（控制良好），提示血糖控制良好。嘱其继续控制基础疾病（积极控制血糖、血压，坚持规范用药，定期监测），补充抗氧化剂，应用延缓白内障药物，配戴合适的眼镜，定期复查（定期眼科检查，每3-6个月一次，监测视力、晶状体混浊进展、眼底情况），如视力下降明显影响日常生活（视力＜0.5或矫正视力＜0.5），应及早行手术治疗（白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术，是目前治疗白内障最有效的方法，手术时机不受白内障"成熟"限制，术后视力恢复快，并发症少），如视力突然下降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视、视野缺损等，应及时就诊。随访6个月，视物模糊无明显加重，视力稳定，全身状况良好。
九、按语
辨证要点：圆翳内障（白内障）肝肾阴虚证，辨证要点为双眼视物模糊，视力渐进性下降，眼前有固定黑影，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，大便干结，舌红，少苔，脉细数。患者多年高体弱，或合并糖尿病、高血压等基础疾病。核心病机为肝肾阴虚，精血亏虚，目失所养，晶珠失养而混浊。
治疗心得：①圆翳内障（白内障）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（控制基础疾病（血糖、血压）、补充抗氧化剂、应用延缓白内障药物、配戴合适的眼镜、必要时手术、中医药治疗等）；②圆翳内障肝肾阴虚证，治疗当以滋补肝肾、益精明目、退翳明目、清热降火为主，杞菊地黄丸加减为经典方；③滋补肝肾与益精明目同用，标本兼顾；④退翳明目与清热降火同用，延缓白内障进展；⑤积极控制基础疾病（糖尿病：控制血糖，延缓白内障进展；高血压：控制血压）是延缓白内障进展的关键；⑥白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术是目前治疗白内障最有效的方法，当视力下降影响日常生活（视力＜0.5或矫正视力＜0.5）时，应考虑手术治疗，手术时机不受白内障"成熟"限制，术后视力恢复快，并发症少，是首选手术方式；⑦圆翳内障治疗重在控制基础疾病，避免强光刺激（外出戴太阳镜，避免长时间暴露于强光下），补充抗氧化剂（如维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、叶黄素等），戒烟限酒，清淡饮食；⑧圆翳内障应定期复查（定期眼科检查，每3-6个月一次，监测视力、晶状体混浊进展、眼底情况），密切观察病情变化，如视力突然下降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、虹视、视野缺损等，提示白内障继发青光眼等并发症，应及时就诊；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免强光刺激，控制基础疾病（血糖、血压），补充抗氧化剂，适当运动；⑩定期复查，评估治疗效果，调整治疗方案。