牙痛（胃火牙痛证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
牙痛剧烈，牙龈红肿2天，伴口臭，口渴，大便秘结。
二、现病史
患者，男，30岁，2天前无明显诱因出现牙痛，逐渐加重，牙痛剧烈，呈持续性疼痛，遇热加重，遇冷减轻，牙龈红肿，咀嚼时疼痛明显，伴口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，失眠，无发热，无恶寒，无面部肿胀，无张口困难。患者平素嗜食辛辣，饮酒，熬夜，劳累，近日进食辛辣、火锅后发病。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，右侧下颌第一磨牙牙龈红肿，触痛明显，叩痛（+），牙冠完好，未见龋洞，无明显松动，局部无溢脓，颌下淋巴结可触及肿大，压痛，舌红，苔黄，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：右侧下颌第一磨牙牙龈红肿，触痛明显，叩痛（+），牙冠完好，未见龋洞，无明显松动，局部无溢脓。舌红，苔黄。
闻诊：语声正常，口臭，无特殊气味。
问诊：牙痛剧烈，牙龈红肿2天，呈持续性疼痛，遇热加重，遇冷减轻，咀嚼时疼痛明显，口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，失眠，无发热，无恶寒，无面部肿胀，无张口困难。平素嗜食辛辣，饮酒，熬夜，劳累，近日进食辛辣、火锅后发病。
切诊：脉滑数，右侧下颌第一磨牙牙龈触痛明显，叩痛（+）。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。右侧下颌第一磨牙牙龈红肿，触痛明显，叩痛（+），牙冠完好，未见龋洞，无明显松动，局部无溢脓，颌下淋巴结可触及肿大，压痛。血常规：白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞20%，提示轻度感染。C反应蛋白：10mg/L，升高，提示炎症。口腔X线片（根尖片）：右侧下颌第一磨牙牙周膜间隙轻度增宽，牙槽骨无明显吸收，未见龋坏，未见根尖周病变，提示急性牙周膜炎（牙痛）。牙髓活力测试：右侧下颌第一磨牙牙髓活力正常（排除牙髓炎）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，饮酒，熬夜，劳累，胃肠积热，循经上炎于齿龈，熏灼牙龈，故牙痛剧烈，牙龈红肿，呈持续性疼痛，遇热加重；胃火上蒸，蒸灼牙周，故叩痛（+），咀嚼时疼痛明显；胃火上蒸，耗伤津液，故口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤；胃火上蒸，扰动心神，故烦躁，失眠。舌红，苔黄，脉滑数，均为胃火牙痛之象。
病位：牙龈、牙周、胃、大肠、经络。
病性：实证（胃火上蒸，熏灼牙龈牙周）。
六、治法
治则：清胃泻火，凉血止痛，消肿解毒，通腑泄热。
治法：清胃泻火，凉血止痛，消肿解毒，通腑泄热。方用清胃散合玉女煎加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①对症治疗（应用止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）缓解牙痛；应用抗生素（如阿莫西林、甲硝唑等，如合并感染，口服，疗程5-7天）控制感染）；②局部治疗（如牙龈红肿、牙周袋形成，可行牙周冲洗（用双氧水、碘伏等冲洗牙龈、牙周袋，清除脓液和细菌）；如龋洞（蛀牙）引起牙髓炎，可行根管治疗（开髓、拔髓、根管消毒、根管充填）；如牙髓炎严重，可口服止痛药缓解，尽早行根管治疗或拔除患牙）；③如形成牙周脓肿（牙龈肿胀、波动感、溢脓），应及时就诊，行牙周脓肿切开引流术；④注意口腔卫生，坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，避免进食辛辣、过烫、过硬食物，避免刺激患牙。外治：中药含漱（用金银花、蒲公英、野菊花、连翘、白芷、细辛等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，清胃泻火，凉血止痛，消肿解毒）；中药外用（用冰硼散、西瓜霜喷剂等涂于牙龈红肿处，每日3-4次，清热解毒，消肿止痛）；穴位按摩（用拇指按揉合谷、颊车、下关、承浆、内庭、曲池等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清胃泻火，凉血止痛，消肿）；针灸治疗（取合谷、颊车、下关、承浆、内庭、曲池等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清胃泻火，凉血止痛，消肿；合谷为治牙痛之要穴，可强刺激）；耳穴压豆（取牙、神门、上颌、下颌、胃、大肠等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，清胃泻火，凉血止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，注意口腔卫生，坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，避免进食辛辣、过烫、过硬食物，避免刺激患牙，密切观察病情变化，如牙痛加剧、牙龈肿胀加重、面部肿胀、张口困难、发热等，提示病情加重或牙周脓肿形成，应及时就诊，必要时行牙周脓肿切开引流术或根管治疗。
方中生地黄、当归、牡丹皮、黄连、升麻（清胃散）清胃凉血，为君（清胃散为治胃火上蒸、牙龈肿痛出血之经典方）；石膏、知母、麦冬、牛膝（玉女煎）清胃热，滋肾阴，引热下行，为臣；栀子、黄芩清热泻火，解毒；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒，消肿散结；赤芍、玄参清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；白芷、细辛、防风祛风止痛，消肿散结（白芷、细辛为治牙痛之要药，细辛善止牙痛）；僵蚕、蝉蜕疏风清热，祛风止痛，消肿散结；天花粉、芦根清热生津，消肿排脓；桔梗载药上行，消肿排脓；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄、芒硝通腑泄热，软坚散结，使热毒从大便而解；薄荷疏风清热，利咽止痛；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清胃泻火，凉血止痛，消肿解毒，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，牙痛减轻，牙龈红肿减轻，咀嚼时疼痛减轻，口臭减轻，口渴减轻，大便通畅，小便转清，烦躁减轻，失眠改善，无发热，无恶寒，无面部肿胀，无张口困难。舌红，苔黄，脉滑数。右侧下颌第一磨牙牙龈红肿减轻，触痛减轻，叩痛减轻（±），牙冠完好，无明显松动，局部无溢脓，颌下淋巴结肿大减轻，压痛减轻。血常规复查：白细胞7.0×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞30%，好转。C反应蛋白复查：5mg/L（下降）。守上方去大黄、芒硝、黄连、石膏、知母、细辛、僵蚕、蝉蜕、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、天花粉、芦根，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，清胃泻火，凉血止痛，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，止痛药、抗生素（完成疗程5-7天）。继续外治：中药含漱，中药外用，穴位按摩，针灸治疗，耳穴压豆。
牙痛消失，牙龈红肿消退，咀嚼正常，口臭消失，口渴消失，大便正常，小便正常，烦躁消失，失眠改善，无发热，无恶寒，无面部肿胀，无张口困难，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右侧下颌第一磨牙牙龈正常，无红肿，无触痛，叩痛（-），牙冠完好，无明显松动，局部无溢脓，颌下淋巴结无肿大，无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，注意口腔卫生，坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，定期口腔检查（每半年至一年一次），及早治疗龋齿（蛀牙）等口腔疾病，避免进食辛辣、过烫、过硬食物，避免刺激牙齿，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，警惕复发（牙痛易反复发作，与不良生活习惯、龋齿、牙周炎等口腔疾病密切相关，应积极治疗原发病，保持口腔健康）。随访3个月，未再发作，牙齿正常。
九、按语
辨证要点：牙痛（胃火牙痛）证，辨证要点为牙痛剧烈，呈持续性疼痛，遇热加重，遇冷减轻，牙龈红肿，咀嚼时疼痛明显，伴口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，失眠，舌红，苔黄，脉滑数。患者多有嗜食辛辣、饮酒、熬夜、劳累、进食辛辣火锅等诱因。核心病机为胃火上蒸，熏灼牙龈牙周。
治疗心得：①牙痛应查明病因（龋齿（蛀牙）、牙髓炎、牙周炎、牙周脓肿、智齿冠周炎等），针对病因治疗，采用中西医结合综合治疗（止痛药、抗生素、根管治疗、牙周冲洗、必要时切开引流、中医药治疗等）；②牙痛胃火牙痛证，治疗当以清胃泻火、凉血止痛、消肿解毒、通腑泄热为主，清胃散合玉女煎加减为经典方；③清胃泻火与凉血止痛同用，标本兼顾；④消肿解毒与通腑泄热同用，减轻牙龈肿痛，使热毒从大便而解；⑤合谷为治牙痛之要穴，可强刺激，配合颊车、下关、内庭等穴，为治牙痛之经验效法；⑥白芷、细辛为治牙痛之要药，细辛善止牙痛，可配合应用；⑦牙痛应密切观察病情变化，如牙痛加剧、牙龈肿胀加重、面部肿胀、张口困难、发热等，提示病情加重或牙周脓肿形成，应及时就诊，必要时行牙周脓肿切开引流术或根管治疗；⑧牙痛反复发作与不良生活习惯、龋齿、牙周炎等口腔疾病密切相关，应积极治疗原发病（龋齿行充填（补牙）或根管治疗，牙周炎行牙周基础治疗），保持口腔健康；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，注意口腔卫生，坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，定期口腔检查（每半年至一年一次），及早治疗龋齿（蛀牙）等口腔疾病，避免进食辛辣、过烫、过硬食物；⑩定期复查，评估治疗效果，调整治疗方案。