牙宣（胃火上蒸证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
牙龈红肿疼痛，出血，牙齿松动反复发作2年，加重1周。
二、现病史
患者，男，42岁，2年前无明显诱因出现牙龈红肿疼痛，出血，牙齿松动，反复发作，1周来症状加重，牙龈红肿疼痛明显，出血量多，色鲜红，牙齿松动加重，伴口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，无发热，无恶寒，无牙龈溢脓，无牙痛。患者平素嗜食辛辣，饮酒，吸烟，熬夜，劳累，口腔卫生习惯欠佳（刷牙不规律、方法不当）。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，口腔卫生较差，牙石较多，牙龈红肿，颜色鲜红，触之易出血，龈沟加深，牙周袋形成（3-5mm），牙齿松动（Ⅰ度），牙龈溢脓（少量），口臭明显，颌下淋巴结可触及肿大，压痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：口腔卫生较差，牙石较多，牙龈红肿，颜色鲜红，触之易出血，龈沟加深，牙周袋形成（3-5mm），牙齿松动（Ⅰ度），牙龈溢脓（少量）。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，口臭明显，无特殊气味。
问诊：牙龈红肿疼痛，出血，牙齿松动反复发作2年，加重1周，牙龈红肿疼痛明显，出血量多，色鲜红，牙齿松动加重，口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，无发热，无恶寒，无牙龈溢脓，无牙痛。平素嗜食辛辣，饮酒，吸烟，熬夜，劳累，口腔卫生习惯欠佳（刷牙不规律、方法不当）。
切诊：脉滑数，牙龈触之易出血，牙周袋形成，牙齿松动（Ⅰ度），牙龈溢脓（少量）。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。口腔卫生较差，牙石较多，牙龈红肿，颜色鲜红，触之易出血，龈沟加深，牙周袋形成（3-5mm），牙齿松动（Ⅰ度），牙龈溢脓（少量），口臭明显，颌下淋巴结可触及肿大，压痛。血常规：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞25%，轻度感染。C反应蛋白：12mg/L，升高，提示炎症。口腔X线片（根尖片）：牙槽骨轻度吸收，牙周膜间隙增宽，提示慢性牙周炎（牙宣）。牙周检查：牙周袋深度3-5mm，附着丧失2-3mm，牙龈指数（GI）2-3，出血指数（BI）3，菌斑指数（PLI）2-3，提示中重度牙周炎。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，饮酒，吸烟，熬夜，劳累，胃肠积热，循经上炎于龈，熏灼牙龈，故牙龈红肿疼痛，出血，牙齿松动，反复发作，牙龈红肿疼痛明显，出血量多，色鲜红；胃火上蒸，蒸灼牙周，故牙周袋形成，牙龈溢脓；胃火上蒸，耗伤津液，故口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤；胃火上蒸，扰动心神，故烦躁。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为胃火上蒸之象。
病位：牙龈、牙周、胃、大肠、经络。
病性：实证（胃火上蒸，熏灼牙龈，热毒蕴结牙周）。
六、治法
治则：清胃泻火，凉血消肿，解毒排脓，固齿止血。
治法：清胃泻火，凉血消肿，解毒排脓，固齿止血，通腑泄热。方用清胃散合玉女煎加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①牙周基础治疗（洁治（洗牙）：清除牙石、菌斑（龈上洁治术+龈下刮治术+根面平整术），是治疗牙周炎的基础和关键）；②应用抗生素（如甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、多西环素等，口服或局部应用，疗程5-7天，控制感染）；③应用漱口水（如复方氯己定含漱液、生理盐水等）漱口，清洁口腔，减轻炎症；④牙周袋冲洗（用双氧水、碘伏等冲洗牙周袋，清除脓液和细菌，每日1次，由医师操作）；⑤牙周袋内用药（如盐酸米诺环素软膏（派丽奥）等，局部应用，控制牙周感染）；⑥如牙齿松动明显，可行牙周夹板固定（松牙固定术）；⑦如牙周袋深、牙槽骨吸收明显、保守治疗无效，可行牙周手术治疗（牙周翻瓣术、植骨术、引导性组织再生术（GTR）等）；⑧如牙周炎严重、牙齿松动明显、牙槽骨吸收超过根长2/3、无法保留者，可考虑拔除患牙（拔牙后可行种植牙修复）。外治：中药含漱（用金银花、蒲公英、野菊花、连翘、白茅根、仙鹤草等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，清胃泻火，凉血消肿，解毒止血）；中药牙周袋冲洗（用黄连、黄柏、栀子等煎汤冲洗牙周袋，每日1次，清胃泻火，解毒消肿）；穴位按摩（用拇指按揉合谷、曲池、足三里、三阴交、颊车、下关、承浆等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清胃泻火，凉血消肿，固齿）；针灸治疗（取合谷、曲池、足三里、三阴交、颊车、下关、承浆、内庭等穴，泻法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，清胃泻火，凉血消肿，固齿）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，每半年至一年进行一次口腔检查和洁治（洗牙）），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），避免进食过硬、过烫食物，避免损伤牙龈，密切观察病情变化，如牙龈红肿疼痛加重、出血加重、牙齿松动加重、牙龈溢脓增多、发热、颌面部肿胀等，提示病情加重或牙周脓肿形成，应及时就诊，必要时行牙周脓肿切开引流术。
方中生地黄、当归、牡丹皮、黄连、升麻（清胃散）清胃凉血，为君（清胃散为治胃火上蒸、牙龈红肿疼痛出血之经典方）；石膏、知母、麦冬、牛膝（玉女煎）清胃热，滋肾阴，引热下行，为臣；栀子、黄芩清热泻火，解毒；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒，消肿散结；白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶凉血止血，收敛止血；赤芍、玄参清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；天花粉、芦根清热生津，消肿排脓；白芷、桔梗、皂角刺、穿山甲消肿排脓，溃坚排脓，载药上行；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄、芒硝通腑泄热，软坚散结，使热毒从大便而解；薄荷疏风清热，利咽；甘草调和诸药；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清胃泻火，凉血消肿，解毒排脓，固齿止血，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并牙周基础治疗后，牙龈红肿疼痛减轻，出血减少，牙齿松动减轻，口臭减轻，口渴减轻，大便通畅，小便转清，烦躁减轻，无发热，无恶寒，无牙龈溢脓（减少），无牙痛。舌红，苔黄腻减轻，脉滑数。牙龈红肿减轻，颜色转淡红，触之出血减少，牙周袋变浅（2-3mm），牙齿松动减轻，牙龈溢脓（减少），口臭减轻，颌下淋巴结肿大减轻，压痛减轻。血常规复查：白细胞7.0×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞32%，好转。C反应蛋白复查：5mg/L（下降）。守上方去大黄、芒硝、黄连、石膏、知母、皂角刺、穿山甲、白芷、桔梗、薄荷、金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白茅根、仙鹤草、茜草、侧柏叶，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、骨碎补12g、补骨脂12g、菟丝子15g，继服2周，清胃泻火，凉血消肿，健脾益肾，固齿扶正，巩固疗效。继续西医治疗，继续牙周基础治疗（完成洁治、龈下刮治、根面平整）、应用抗生素（完成疗程5-7天）、漱口水、牙周袋冲洗。继续外治：中药含漱，中药牙周袋冲洗，穴位按摩，针灸治疗。
牙龈红肿疼痛消失，出血消失，牙齿松动明显减轻，口臭消失，口渴消失，大便正常，小便正常，烦躁消失，无发热，无恶寒，无牙龈溢脓，无牙痛，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。牙龈颜色正常，无红肿，无出血，牙周袋变浅（1-2mm），牙齿松动减轻（Ⅰ度→正常），牙龈无溢脓，口臭消失，颌下淋巴结无肿大，无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。牙周检查复查：牙周袋深度1-2mm，附着丧失无明显加重，牙龈指数（GI）1，出血指数（BI）1，菌斑指数（PLI）1，提示牙周炎明显好转。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝，每半年至一年进行一次口腔检查和洁治（洗牙）），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），定期复查，警惕复发（牙宣（慢性牙周炎）易反复发作，与口腔卫生欠佳、牙石菌斑堆积、吸烟、不良生活习惯密切相关，应坚持口腔卫生维护（定期洁治，每半年至一年一次），控制危险因素（戒烟、控制血糖等））。随访6个月，牙周状况稳定，无明显复发，牙齿稳固。
九、按语
辨证要点：牙宣（牙周炎）胃火上蒸证，辨证要点为牙龈红肿疼痛，出血，牙齿松动，反复发作，牙龈红肿疼痛明显，出血量多，色鲜红，牙齿松动加重，伴口臭，口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，烦躁，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有嗜食辛辣、饮酒、吸烟、熬夜、口腔卫生欠佳等诱因。核心病机为胃火上蒸，熏灼牙龈，热毒蕴结牙周。
治疗心得：①牙宣（牙周炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（牙周基础治疗（洁治、龈下刮治、根面平整）、应用抗生素、漱口水、牙周袋冲洗、必要时牙周手术、中医药治疗等）；②牙宣胃火上蒸证，治疗当以清胃泻火、凉血消肿、解毒排脓、固齿止血为主，清胃散合玉女煎加减为常用方；③清胃泻火与凉血消肿同用，标本兼顾；④解毒排脓与固齿止血同用，减轻牙龈红肿出血，促进牙周恢复；⑤牙周基础治疗（洁治（洗牙）：清除牙石、菌斑（龈上洁治术+龈下刮治术+根面平整术））是治疗牙周炎的基础和关键，应坚持规范治疗（每半年至一年洁治一次）；⑥牙宣治疗重在注意口腔卫生（坚持每天早晚刷牙，饭后漱口，使用牙线清洁牙缝），掌握正确的刷牙方法（竖刷法（Bass刷牙法），每次刷牙3分钟），戒烟限酒，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物；⑦牙宣应密切观察病情变化，如牙龈红肿疼痛加重、出血加重、牙齿松动加重、牙龈溢脓增多、发热、颌面部肿胀等，提示病情加重或牙周脓肿形成，应及时就诊，必要时行牙周脓肿切开引流术；⑧牙周炎严重、牙齿松动明显、牙槽骨吸收超过根长2/3、无法保留者，可考虑拔除患牙（拔牙后可行种植牙修复）；⑨牙宣反复发作与口腔卫生欠佳、牙石菌斑堆积、吸烟、不良生活习惯密切相关，应坚持口腔卫生维护（定期洁治，每半年至一年一次），控制危险因素（戒烟、控制血糖等）；⑩定期复查牙周检查、口腔X线片（根尖片）等，评估治疗效果，调整治疗方案。