乳蛾（风热外侵证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
咽喉疼痛2天，伴发热，扁桃体肿大。
二、现病史
患者，男，20岁，2天前无明显诱因出现咽喉疼痛，逐渐加重，吞咽时疼痛明显，伴发热，体温38.5℃，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难，无恶心呕吐。患者平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，近日受凉感冒后发病。查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，一般情况可，咽部黏膜充血，双侧扁桃体肿大（Ⅱ度），充血明显，表面可见黄白色脓点，隐窝口有脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生，颌下淋巴结可触及肿大，压痛明显，舌红，苔薄黄，脉浮数。
三、四诊资料
望诊：咽部黏膜充血，双侧扁桃体肿大（Ⅱ度），充血明显，表面可见黄白色脓点，隐窝口有脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。舌红，苔薄黄。
闻诊：语声正常，无声音嘶哑，咳嗽，无特殊气味。
问诊：咽喉疼痛2天，吞咽时疼痛明显，发热，体温38.5℃，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难，无恶心呕吐。平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，近日受凉感冒后发病。
切诊：脉浮数，颌下淋巴结可触及肿大，压痛明显。
四、辅助检查
体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。一般情况可。咽部黏膜充血，双侧扁桃体肿大（Ⅱ度），充血明显，表面可见黄白色脓点，隐窝口有脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生，颌下淋巴结可触及肿大，压痛明显。血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞14%，提示细菌感染。C反应蛋白：45mg/L，明显升高，提示炎症。降钙素原：0.6ng/mL，升高，提示细菌感染。咽拭子培养：溶血性链球菌（A群β溶血性链球菌）生长，药物敏感试验：对青霉素敏感，对红霉素敏感，提示链球菌性扁桃体炎（乳蛾）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，正气不足，近日受凉感冒，风热之邪外袭，循经上犯咽喉，灼伤扁桃体，故咽喉疼痛，吞咽时疼痛明显，扁桃体肿大；风热外袭，正邪交争，故发热，恶寒，头痛；风热犯肺，肺失宣降，故鼻塞，流涕，咳嗽；风热之邪，耗伤津液，故咽干，口渴，小便黄，大便秘结。舌红，苔薄黄，脉浮数，均为风热外侵之象。
病位：咽喉（扁桃体）、肺、胃、经络。
病性：实证（风热外侵，循经上犯咽喉，热毒蕴结扁桃体）。
六、治法
治则：疏风清热，解毒消肿，利咽止痛，排脓散结。
治法：疏风清热，解毒消肿，利咽止痛，排脓散结，通腑泄热。方用疏风清热汤合五味消毒饮加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用敏感抗生素（如青霉素类（青霉素G、阿莫西林等）、头孢类抗生素（头孢呋辛、头孢曲松等）等，静脉滴注或口服，疗程5-7天，A群β溶血性链球菌感染应足疗程应用抗生素（10天疗程可预防风湿热、肾小球肾炎等并发症））；②对症治疗（应用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）退热止痛；应用含片（如西瓜霜含片、银黄含片、西地碘含片等）含服，缓解咽痛；应用漱口水（如复方硼砂漱口水、生理盐水等）漱口，清洁口腔，减轻炎症）；③多饮水，清淡饮食，注意休息，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免大声说话，保护嗓音；④如扁桃体周围脓肿形成（咽痛加剧、张口困难、吞咽困难、悬雍垂偏向对侧等），应及时就诊，行脓肿切开引流术。外治：含漱（用生理盐水或复方硼砂漱口水漱口，每日3-4次，清洁口腔，减轻炎症）；中药含漱（用金银花、连翘、蒲公英、菊花、玄参、麦冬等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，疏风清热，解毒消肿，利咽止痛）；中药含服（含服西瓜霜含片、银黄含片、胖大海、木蝴蝶等，每日多次，疏风清热，解毒消肿，利咽止痛）；耳尖放血（取双侧耳尖穴，用三棱针点刺放血3-5滴，每日1次，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛）；少商、商阳放血（用三棱针点刺少商、商阳穴放血3-5滴，每日1次，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛）；针灸治疗（取少商、商阳、合谷、曲池、外关、天突、廉泉、颊车、下关等穴，少商、商阳点刺放血，余穴泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏风清热，解毒消肿，利咽止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，密切观察病情变化，如咽痛加剧、发热不退、吞咽困难、张口困难、呼吸困难、声音嘶哑加重、扁桃体肿大明显、脓点增多、出现悬雍垂偏向对侧等，提示扁桃体周围脓肿形成，应及时就诊，行脓肿切开引流术，必要时住院治疗。
方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、桔梗、甘草、芦根（银翘散加减）辛凉解表，清热解毒，为君；蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草（五味消毒饮加减）清热解毒，消肿散结，消痈排脓，为臣；射干、马勃、山豆根、板蓝根、大青叶清热解毒，消肿利咽，为治乳蛾之要药；黄芩、栀子清热泻火，解毒；玄参、麦冬、生地黄清热滋阴，润燥利咽，生津止渴；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；僵蚕、蝉蜕疏风清热，祛风止痛，消肿散结，利咽开音；皂角刺、穿山甲、天花粉溃坚排脓，消肿止痛，排脓外出；胖大海、木蝴蝶清热润肺，利咽开音，生津止渴；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风清热，解毒消肿，利咽止痛，排脓散结，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，咽喉疼痛减轻，吞咽时疼痛减轻，发热消退，体温36.9℃，恶寒消失，头痛减轻，鼻塞流涕减轻，咳嗽减轻，咽干口渴减轻，小便正常，大便通畅，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难，无恶心呕吐。舌红，苔薄黄，脉浮数。咽部黏膜充血减轻，双侧扁桃体肿大减轻（Ⅰ度），充血减轻，脓点减少，隐窝口脓性分泌物减少，咽后壁淋巴滤泡增生减轻，颌下淋巴结肿大减轻，压痛减轻。血常规复查：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：15mg/L（下降）。降钙素原复查：0.3ng/mL（下降）。守上方去大黄、黄芩、栀子、败酱草、山豆根、马勃、穿山甲、皂角刺、天花粉、胖大海、木蝴蝶、僵蚕、蝉蜕，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，疏风清热，解毒消肿，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，抗生素（足疗程10天，预防风湿热、肾小球肾炎等并发症），对症治疗，多饮水，清淡饮食。继续外治：含漱，中药含漱，中药含服，耳尖放血，少商、商阳放血，针灸治疗。
咽喉疼痛消失，吞咽正常，发热消退，恶寒消失，头痛消失，鼻塞流涕消失，咳嗽消失，咽干口渴消失，小便正常，大便正常，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。咽部黏膜无充血，双侧扁桃体正常（无肿大），无充血，无脓点，隐窝口无脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡无增生，颌下淋巴结无肿大，无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。咽拭子培养复查：无细菌生长（治愈）。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，注意保暖，避免受凉，避免感冒，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，警惕复发（乳蛾易反复发作（慢性扁桃体炎），反复发作者可考虑扁桃体切除术（每年发作5次以上或连续2年每年发作3次以上，或并发扁桃体周围脓肿、风湿热、肾小球肾炎等并发症者，应考虑手术切除））。随访3个月，未再复发，咽部正常。
九、按语
辨证要点：乳蛾（急性扁桃体炎）风热外侵证，辨证要点为咽喉疼痛，吞咽时疼痛明显，扁桃体肿大，充血明显，表面可见黄白色脓点，隐窝口有脓性分泌物，伴发热，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉浮数。患者多有嗜食辛辣、熬夜、劳累、受凉感冒等诱因。核心病机为风热外侵，循经上犯咽喉，热毒蕴结扁桃体。
治疗心得：①乳蛾（急性扁桃体炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用敏感抗生素、对症治疗（退热止痛、含片含服、漱口水漱口）、必要时手术、中医药治疗等）；②乳蛾风热外侵证，治疗当以疏风清热、解毒消肿、利咽止痛、排脓散结为主，疏风清热汤合五味消毒饮加减为常用方；③疏风清热与解毒消肿同用，标本兼顾；④利咽止痛与排脓散结同用，减轻咽痛，促进脓点消散；⑤A群β溶血性链球菌感染应足疗程应用抗生素（青霉素类，10天疗程可预防风湿热、肾小球肾炎等并发症），不可提前停药；⑥少商、商阳点刺放血为治乳蛾之经验效法，可配合应用；⑦乳蛾应密切观察病情变化，如咽痛加剧、发热不退、吞咽困难、张口困难、呼吸困难、悬雍垂偏向对侧等，提示扁桃体周围脓肿形成，应及时就诊，行脓肿切开引流术，必要时住院治疗；⑧乳蛾易反复发作（慢性扁桃体炎），反复发作者可考虑扁桃体切除术（每年发作5次以上或连续2年每年发作3次以上，或并发扁桃体周围脓肿、风湿热、肾小球肾炎等并发症者，应考虑手术切除）；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，注意保暖，避免受凉，避免感冒，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑩定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、咽拭子培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。