喉痹（风热外侵证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
咽喉疼痛，干燥灼热2天，伴发热，恶寒，头痛。
二、现病史
患者，男，32岁，2天前无明显诱因出现咽喉疼痛，干燥灼热，逐渐加重，吞咽时疼痛明显，伴发热，体温38.0℃，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，痰黄，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难。患者平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，近日受凉感冒后发病。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，咽部黏膜充血明显，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血，扁桃体肿大（Ⅰ度），无脓点，颌下淋巴结可触及肿大，压痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。
三、四诊资料
望诊：咽部黏膜充血明显，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血，扁桃体肿大（Ⅰ度），无脓点。舌红，苔薄黄。
闻诊：语声正常，无声音嘶哑，咳嗽，无特殊气味。
问诊：咽喉疼痛，干燥灼热2天，吞咽时疼痛明显，发热，体温38.0℃，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，痰黄，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难。平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，近日受凉感冒后发病。
切诊：脉浮数，颌下淋巴结可触及肿大，压痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。咽部黏膜充血明显，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血，扁桃体肿大（Ⅰ度），无脓点，颌下淋巴结可触及肿大，压痛。血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞20%，提示轻度感染。C反应蛋白：18mg/L，升高，提示炎症。咽拭子培养：溶血性链球菌少量生长，提示咽部细菌感染可能。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，熬夜，劳累，正气不足，近日受凉感冒，风热之邪外袭，循经上犯咽喉，灼伤咽部，故咽喉疼痛，干燥灼热，吞咽时疼痛明显；风热外袭，正邪交争，故发热，恶寒，头痛；风热犯肺，肺失宣降，故鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，痰黄；风热之邪，耗伤津液，故咽干，口渴，小便黄，大便秘结。舌红，苔薄黄，脉浮数，均为风热外侵之象。
病位：咽喉、肺、胃、经络。
病性：实证（风热外侵，循经上犯咽喉）。
六、治法
治则：疏风清热，解毒利咽，消肿止痛，润燥生津。
治法：疏风清热，解毒利咽，消肿止痛，润燥生津。方用疏风清热汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用抗生素（如阿莫西林、头孢类抗生素等，如合并细菌感染（咽拭子培养阳性），口服或静脉滴注，疗程5-7天）；②对症治疗（应用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等）退热止痛；应用含片（如西瓜霜含片、银黄含片、西地碘含片等）含服，缓解咽痛；应用漱口水（如复方硼砂漱口水、生理盐水等）漱口，清洁口腔，减轻炎症）；③多饮水，清淡饮食，注意休息，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免大声说话，保护嗓音。外治：含漱（用生理盐水或复方硼砂漱口水漱口，每日3-4次，清洁口腔，减轻炎症）；中药含漱（用金银花、连翘、蒲公英、菊花、玄参、麦冬等煎汤含漱，每日3-4次，每次含漱5-10分钟，疏风清热，解毒利咽，消肿止痛）；中药含服（含服西瓜霜含片、银黄含片、胖大海、木蝴蝶等，每日多次，疏风清热，解毒利咽，消肿止痛）；耳尖放血（取双侧耳尖穴，用三棱针点刺放血3-5滴，每日1次，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛）；针灸治疗（取少商、商阳、合谷、曲池、外关、天突、廉泉等穴，少商、商阳点刺放血，余穴泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏风清热，解毒利咽，消肿止痛）；穴位按摩（用拇指按揉合谷、曲池、少商、商阳、天突、廉泉等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，疏风清热，解毒利咽，消肿止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，密切观察病情变化，如咽痛加剧、发热不退、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑加重、扁桃体肿大明显、出现脓点等，提示病情加重，应及时就诊，必要时住院治疗。
方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、桔梗、甘草、芦根（银翘散加减）辛凉解表，清热解毒，为君；桑叶、菊花、黄芩、栀子疏风清热，泻火解毒，为臣；玄参、麦冬、生地黄清热滋阴，润燥利咽，生津止渴；射干、马勃、山豆根、板蓝根、大青叶、蒲公英清热解毒，消肿利咽，为治喉痹之要药；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血化瘀，消肿止痛；僵蚕、蝉蜕疏风清热，祛风止痛，消肿散结，利咽开音；胖大海、木蝴蝶、天花粉清热润肺，利咽开音，生津止渴；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风清热，解毒利咽，消肿止痛，润燥生津，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，咽喉疼痛减轻，干燥灼热减轻，吞咽时疼痛减轻，发热消退，体温36.8℃，恶寒消失，头痛减轻，鼻塞流涕减轻，咳嗽减轻，咳痰减少，咽干口渴减轻，小便正常，大便通畅，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难。舌红，苔薄黄，脉浮数。咽部黏膜充血减轻，咽后壁淋巴滤泡增生减轻，咽侧索充血减轻，扁桃体肿大（Ⅰ度）减轻，无脓点，颌下淋巴结肿大减轻，压痛减轻。血常规复查：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞30%，好转。C反应蛋白复查：6mg/L（下降）。守上方去大黄、黄芩、栀子、板蓝根、大青叶、山豆根、马勃、胖大海、木蝴蝶、天花粉、僵蚕、蝉蜕，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，疏风清热，解毒利咽，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，抗生素（完成疗程5-7天），对症治疗，多饮水，清淡饮食。继续外治：含漱，中药含漱，中药含服，耳尖放血，针灸治疗，穴位按摩。
咽喉疼痛消失，干燥灼热消失，吞咽正常，发热消退，恶寒消失，头痛消失，鼻塞流涕消失，咳嗽消失，咳痰消失，咽干口渴消失，小便正常，大便正常，无声音嘶哑，无呼吸困难，无吞咽困难，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。咽部黏膜无充血，咽后壁淋巴滤泡无增生，咽侧索无充血，扁桃体正常，无脓点，颌下淋巴结无肿大，无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。咽拭子培养复查：无细菌生长（治愈）。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，注意保暖，避免受凉，避免感冒，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，警惕复发（喉痹易反复发作，与不良生活习惯、反复感冒、咽部慢性炎症密切相关，反复发作者可考虑中药调理、增强免疫力）。随访3个月，未再复发，咽部正常。
九、按语
辨证要点：喉痹（咽炎）风热外侵证，辨证要点为咽喉疼痛，干燥灼热，吞咽时疼痛明显，伴发热，恶寒，头痛，鼻塞，流涕，咳嗽，咳痰，痰黄，咽干，口渴，小便黄，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉浮数。患者多有嗜食辛辣、熬夜、劳累、受凉感冒等诱因。核心病机为风热外侵，循经上犯咽喉。
治疗心得：①喉痹（咽炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用抗生素（如合并细菌感染）、对症治疗（退热止痛、含片含服、漱口水漱口）、中医药治疗等）；②喉痹风热外侵证，治疗当以疏风清热、解毒利咽、消肿止痛、润燥生津为主，疏风清热汤加减为常用方；③疏风清热与解毒利咽同用，标本兼顾；④消肿止痛与润燥生津同用，减轻咽痛，润利咽喉；⑤喉痹应多饮水，清淡饮食，注意休息，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免大声说话，保护嗓音；⑥少商、商阳点刺放血为治喉痹之经验效法，可配合应用；⑦喉痹应密切观察病情变化，如咽痛加剧、发热不退、吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑加重、扁桃体肿大明显、出现脓点等，提示病情加重（如扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、急性会厌炎等，急性会厌炎可致喉梗阻、窒息，危及生命），应及时就诊，必要时住院治疗；⑧喉痹反复发作与不良生活习惯、反复感冒、咽部慢性炎症密切相关，反复发作者可考虑中药调理、增强免疫力；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，多饮水，避免大声说话，保护嗓音，注意保暖，避免受凉，避免感冒，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑩定期复查血常规、C反应蛋白、咽拭子培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。