鼻渊（胆腑郁热证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
鼻塞流脓涕，头痛，眉棱骨痛反复发作1年，加重1周。
二、现病史
患者，男，38岁，1年前无明显诱因出现鼻塞，流脓涕，头痛，眉棱骨痛，反复发作，1周来症状加重，流脓涕量多，色黄质稠，味臭，嗅觉减退，头昏头胀，眉棱骨及额部压痛明显，伴口苦，咽干，耳鸣，烦躁易怒，小便短赤，大便秘结，无发热，无恶寒，无恶心呕吐。患者有慢性鼻窦炎病史1年，反复发作，平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，双侧鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，中鼻道可见脓性分泌物引流，双上颌窦区及额窦区压痛明显，嗅觉减退，咽部无充血，扁桃体无肿大。舌红，苔黄腻，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：双侧鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，中鼻道可见脓性分泌物引流，嗅觉减退。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，脓涕有臭味，无特殊气味。
问诊：鼻塞，流脓涕，头痛，眉棱骨痛反复发作1年，加重1周，流脓涕量多，色黄质稠，味臭，嗅觉减退，头昏头胀，眉棱骨及额部压痛明显，口苦，咽干，耳鸣，烦躁易怒，小便短赤，大便秘结，无发热，无恶寒，无恶心呕吐。有慢性鼻窦炎病史1年，反复发作，平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒。
切诊：脉弦数，双上颌窦区及额窦区压痛明显。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。双侧鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，鼻腔可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，中鼻道可见脓性分泌物引流，双上颌窦区及额窦区压痛明显，嗅觉减退。血常规：白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞16%，提示细菌感染。C反应蛋白：35mg/L，升高，提示炎症。鼻窦CT：双侧上颌窦、额窦、筛窦可见黏膜增厚，窦腔内可见液平面，密度增高，提示慢性鼻窦炎（鼻渊）急性发作。鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血，鼻甲肿大，中鼻道可见脓性分泌物引流，提示鼻窦炎。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒，肝胆郁热，循经上犯鼻窍，蒸灼鼻窦，故鼻塞，流脓涕，头痛，眉棱骨痛，反复发作，流脓涕量多，色黄质稠，味臭；肝胆郁热，循经上犯，故口苦，咽干，耳鸣，烦躁易怒；肝胆郁热，耗伤津液，故小便短赤，大便秘结；胆热上蒸，蒙蔽清窍，故嗅觉减退，头昏头胀。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为胆腑郁热之象。
病位：鼻窍（鼻窦）、肝、胆、肺、脾、经络。
病性：实证（胆腑郁热，循经上犯鼻窍，蒸灼鼻窦）。
六、治法
治则：清泻胆热，利湿排脓，解毒通窍，通腑泄热。
治法：清泻胆热，利湿排脓，解毒通窍，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤合苍耳子散加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾等，口服或静脉滴注，疗程10-14天）；②应用鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，每日喷鼻，减轻鼻黏膜炎症水肿，改善鼻塞流涕）；③应用黏液促排剂（如桉柠蒎肠溶软胶囊（吉诺通）、欧龙马滴剂等，促进脓涕排出，改善引流）；④应用减充血剂（如盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂等，短期应用（不超过7天），缓解鼻塞）；⑤鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除脓涕，保持引流通畅）；⑥如保守治疗无效、鼻窦引流不畅，可行上颌窦穿刺冲洗术（冲洗脓液，注药治疗）或功能性内镜鼻窦手术（FESS，手术治疗，清除病变，恢复引流）。外治：鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，每日1-2次，清除脓涕，保持引流通畅）；中药滴鼻（用黄连、黄柏、栀子、苍耳子等煎汤制成滴鼻液滴鼻，每日3-4次，每次2-3滴，清泻胆热，解毒通窍，利湿排脓）；中药熏鼻（用金银花、蒲公英、野菊花、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷等煎汤，趁热熏蒸鼻腔，每日2-3次，每次10-15分钟，清泻胆热，解毒通窍，利湿排脓）；穴位按摩（用拇指按揉迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足临泣等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清泻胆热，通窍止痛，利湿排脓）；针灸治疗（取迎香、鼻通、印堂、攒竹、合谷、曲池、足临泣、太冲、风池等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清泻胆热，通窍止痛，利湿排脓）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免用力擤鼻（防止脓涕进入咽鼓管引起中耳炎），保持鼻腔引流通畅，密切观察病情变化，如鼻塞流涕加重、头痛加剧、发热不退、眼胀痛、视力下降、恶心呕吐、嗜睡等，提示并发症（眶内并发症、颅内并发症等），应及时就诊，必要时住院治疗（静脉应用抗生素、手术引流等）。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；苍耳子、辛夷、白芷、薄荷（苍耳子散）疏风通窍，散邪排脓，为臣（苍耳子散为治鼻渊之经典方）；金银花、连翘、蒲公英、野菊花、败酱草清热解毒，消肿散结，消痈排脓；皂角刺、穿山甲、天花粉、桔梗溃坚排脓，消肿止痛，排脓外出，载药上行；赤芍、牡丹皮、丹参清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛，消肿排脓；鱼腥草清肺排脓，解毒消痈（为治肺痈、鼻渊之要药）；夏枯草、浙贝母清热散结，消肿；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁、山药健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；泽泻清热利湿，引热下行；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清泻胆热，利湿排脓，解毒通窍，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，鼻塞减轻，流脓涕减少，头痛减轻，眉棱骨痛减轻，流脓涕减少，色转淡黄，臭味减轻，嗅觉改善，头昏头胀减轻，眉棱骨及额部压痛减轻，口苦减轻，咽干减轻，耳鸣减轻，烦躁易怒减轻，小便转清，大便通畅，无发热，无恶寒，无恶心呕吐。舌红，苔黄腻减轻，脉弦数。双侧鼻腔黏膜充血减轻，鼻甲肿大减轻，鼻腔脓性分泌物减少，中鼻道脓性分泌物引流减少，双上颌窦区及额窦区压痛减轻，嗅觉改善。血常规复查：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，好转。C反应蛋白复查：12mg/L（下降）。守上方去大黄、龙胆草、木通、败酱草、穿山甲、皂角刺、天花粉、泽泻，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，清泻胆热，利湿排脓，健脾益气，扶正祛邪，巩固疗效。继续西医治疗，应用抗生素（完成疗程10-14天）、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔冲洗。继续外治：中药滴鼻，中药熏鼻，穴位按摩，针灸治疗。
鼻塞消失，流脓涕消失，头痛消失，眉棱骨痛消失，嗅觉正常，头昏头胀消失，眉棱骨及额部压痛消失，口苦消失，咽干消失，耳鸣消失，烦躁易怒消失，小便正常，大便正常，无发热，无恶寒，无恶心呕吐，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。双侧鼻腔黏膜无充血，鼻甲正常，鼻腔无脓性分泌物，中鼻道无脓性分泌物引流，双上颌窦区及额窦区无压痛，嗅觉正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。鼻窦CT复查：双侧上颌窦、额窦、筛窦黏膜无明显增厚，窦腔内无液平面，密度正常，提示慢性鼻窦炎（鼻渊）明显好转。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免用力擤鼻，保持鼻腔引流通畅，定期复查，警惕复发（慢性鼻窦炎易反复发作，与不良生活习惯、情志不畅、正气不足密切相关，反复发作者可考虑中药调理脾胃、扶正固本，或行功能性内镜鼻窦手术（FESS））。随访6个月，未再复发，鼻部正常。
九、按语
辨证要点：鼻渊（鼻窦炎）胆腑郁热证，辨证要点为鼻塞，流脓涕，头痛，眉棱骨痛，反复发作，流脓涕量多，色黄质稠，味臭，嗅觉减退，头昏头胀，伴口苦，咽干，耳鸣，烦躁易怒，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。患者多有嗜食辛辣、情志抑郁、烦躁易怒等诱因。核心病机为胆腑郁热，循经上犯鼻窍，蒸灼鼻窦。
治疗心得：①鼻渊（鼻窦炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用敏感抗生素、鼻用糖皮质激素、黏液促排剂、鼻腔冲洗、必要时手术、中医药治疗等）；②鼻渊胆腑郁热证，治疗当以清泻胆热、利湿排脓、解毒通窍、通腑泄热为主，龙胆泻肝汤合苍耳子散加减为常用方；③清泻胆热与利湿排脓同用，标本兼顾；④解毒通窍与通腑泄热同用，促进脓涕排出，使热毒从大便而解；⑤鼻渊应保持鼻腔引流通畅，鼻腔冲洗（用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔）能有效清除脓涕，改善引流，应结合应用；⑥鼻渊应密切观察病情变化，如鼻塞流涕加重、头痛加剧、发热不退、眼胀痛、视力下降、恶心呕吐、嗜睡等，提示并发症（眶内并发症、颅内并发症等），应及时就诊，必要时住院治疗（静脉应用抗生素、手术引流等）；⑦慢性鼻窦炎反复发作、鼻窦引流不畅者，可行上颌窦穿刺冲洗术（冲洗脓液，注药治疗）或功能性内镜鼻窦手术（FESS，手术治疗，清除病变，恢复引流）；⑧鼻渊治疗重在注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免用力擤鼻（防止脓涕进入咽鼓管引起中耳炎），保持鼻腔引流通畅，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意保暖，避免受凉，避免感冒，避免用力擤鼻；⑩定期复查鼻窦CT、鼻内镜等，评估治疗效果，调整治疗方案。