耳鸣耳聋（肝火上扰证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双耳突发耳鸣耳聋3天，伴头目胀痛，烦躁易怒。
二、现病史
患者，男，45岁，3天前因情志不遂、恼怒后出现双耳突发耳鸣耳聋，耳鸣声如潮声，鸣声较响，耳聋明显，伴头目胀痛，面红目赤，口苦咽干，烦躁易怒，夜寐不安，小便短赤，大便秘结，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无听力下降（既往正常）。患者平素情志抑郁，烦躁易怒，工作压力大，嗜食辛辣，近日恼怒后发病。查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg（升高，患者既往血压正常，本次升高考虑与肝火上扰、情绪激动有关），一般情况可，双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋（双耳），右耳正常（外观），无耳后红肿，无压痛。舌红，苔黄，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：面红目赤，双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷。舌红，苔黄。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：双耳突发耳鸣耳聋3天，耳鸣声如潮声，鸣声较响，耳聋明显，头目胀痛，面红目赤，口苦咽干，烦躁易怒，夜寐不安，小便短赤，大便秘结，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无听力下降（既往正常）。平素情志抑郁，烦躁易怒，工作压力大，嗜食辛辣，近日恼怒后发病。
切诊：脉弦数，鼓膜正常，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg（升高，患者既往血压正常，本次升高考虑与肝火上扰、情绪激动有关）。一般情况可。双耳外耳道通畅，无分泌物，鼓膜完整，无充血，无穿孔，无明显内陷，音叉试验：气导＞骨导，提示感音神经性耳聋（双耳），右耳正常（外观），无耳后红肿，无压痛。血常规：正常。C反应蛋白：正常。纯音听力测试：双耳感音神经性听力下降（中度），平均听力损失约55dB，低频听力下降较明显，提示突发性耳聋。声导抗测试：双耳鼓室图为A型（正常），镫骨肌反射正常，提示中耳功能正常，排除中耳病变。耳内镜：双耳外耳道通畅，鼓膜完整，无充血，无穿孔。颞骨CT（必要时）：双耳中耳、内耳未见明显异常，排除中耳及内耳占位性病变。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，烦躁易怒，工作压力大，嗜食辛辣，近日恼怒后，肝气郁结，郁而化火，肝火上扰清窍，故双耳突发耳鸣耳聋，耳鸣声如潮声，鸣声较响，耳聋明显；肝火上扰头目，故头目胀痛，面红目赤；肝火上炎，耗伤津液，故口苦咽干，小便短赤，大便秘结；肝火上扰心神，故烦躁易怒，夜寐不安。舌红，苔黄，脉弦数，均为肝火上扰之象。
病位：耳窍（内耳）、肝、胆、心、经络。
病性：实证（肝火上扰清窍）。
六、治法
治则：清肝泻火，开窍聪耳，疏肝解郁，宁心安神。
治法：清肝泻火，开窍聪耳，疏肝解郁，宁心安神，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①突发性耳聋应早期诊断，早期治疗（发病1周内治疗效果最佳，称为"黄金一周"），采用中西医结合综合治疗；②应用糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙等，口服或静脉滴注，疗程遵医嘱，是治疗突发性耳聋的一线药物）；③应用血管扩张药（如银杏叶提取物、前列地尔等，改善内耳微循环）；④应用神经营养药（如甲钴胺、维生素B1、维生素B12等，营养神经，促进听力恢复）；⑤应用改善内耳微循环药物（如巴曲酶（降纤酶）等，须在医生指导下应用，注意出血风险）；⑥高压氧治疗（改善内耳缺血缺氧，促进听力恢复，应尽早进行）；⑦控制血压（患者血压升高，应监测血压，必要时应用降压药物（如ACEI/ARB类等），使血压控制在正常范围）；⑧心理疏导（缓解焦虑、紧张情绪，保持心情舒畅，避免情志刺激）。外治：针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、外关、曲池、合谷、太冲、足临泣、百会、风池等穴，泻法或平补平泻，留针20-30分钟，每日1次，清肝泻火，开窍聪耳，疏肝解郁）；耳穴压豆（取肝、胆、肾、内耳、神门、皮质下等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次3-5分钟，每周更换1次，清肝泻火，开窍聪耳）；穴位按摩（用拇指按揉听宫、听会、翳风、耳门、太冲、足临泣等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清肝泻火，开窍聪耳）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，监测血压，密切观察病情变化，定期复查纯音听力测试，评估治疗效果，如听力无明显恢复或继续下降，应及时就诊，必要时住院治疗。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；石菖蒲、郁金、远志开窍聪耳，化痰解郁，为臣；磁石、龙骨、牡蛎镇惊安神，聪耳明目，收敛浮阳；白芍、牡丹皮、丹参、赤芍清热凉血，活血化瘀，柔肝止痛；菊花、钩藤、天麻、蔓荆子平肝熄风，清热明目，聪耳；葛根升发清阳，改善内耳微循环，聪耳通窍；酸枣仁、合欢皮、夜交藤养心安神，解郁安神，改善夜寐不安；黄连、肉桂（交泰丸）交通心肾，清心降火，引火归元；牛膝引血下行，引火下行；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；竹茹、枳壳、陈皮理气化痰，和胃降逆；茯苓、白术、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清肝泻火，开窍聪耳，疏肝解郁，宁心安神，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，耳鸣减轻，鸣声减小，耳聋改善，头目胀痛减轻，面红目赤减轻，口苦咽干减轻，烦躁易怒减轻，夜寐改善，小便转清，大便通畅，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无听力下降。舌红，苔黄，脉弦数。血压复查：130/85mmHg（下降）。纯音听力测试复查：双耳感音神经性听力下降减轻（平均听力损失约40dB），较前改善。守上方去大黄、龙胆草、木通、黄芩、栀子、黄连、肉桂、钩藤、天麻、蔓荆子、竹茹、枳壳，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子15g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，清肝泻火，开窍聪耳，健脾益气，扶正祛邪，巩固疗效。继续西医治疗，应用糖皮质激素（逐渐减量）、血管扩张药、神经营养药、高压氧治疗，控制血压，心理疏导。继续外治：针灸治疗，耳穴压豆，穴位按摩。
耳鸣明显减轻，鸣声减小，耳聋明显改善，头目胀痛消失，面红目赤消失，口苦咽干消失，烦躁易怒消失，夜寐正常，小便正常，大便正常，无眩晕，无耳内流脓，无耳内疼痛，无听力下降，精神良好，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉弦。血压复查：125/80mmHg（正常）。纯音听力测试复查：双耳感神经性听力下降明显减轻（平均听力损失约25dB），较前明显改善，接近正常。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，监测血压，定期复查纯音听力测试，评估治疗效果，如听力无明显恢复或继续下降，应及时就诊。随访6个月，耳鸣基本消失，听力稳定，无明显下降，无复发。
九、按语
辨证要点：耳鸣耳聋（突发性耳聋）肝火上扰证，辨证要点为突发耳鸣耳聋，耳鸣声如潮声，鸣声较响，耳聋明显，伴头目胀痛，面红目赤，口苦咽干，烦躁易怒，夜寐不安，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。患者多有情志抑郁、恼怒、工作压力大、嗜食辛辣等诱因。核心病机为肝火上扰清窍。
治疗心得：①突发性耳聋应早期诊断，早期治疗（发病1周内治疗效果最佳，称为"黄金一周"），采用中西医结合综合治疗（应用糖皮质激素、血管扩张药、神经营养药、高压氧治疗、中医药治疗等）；②耳鸣耳聋肝火上扰证，治疗当以清肝泻火、开窍聪耳、疏肝解郁、宁心安神为主，龙胆泻肝汤加减为经典方；③清肝泻火与开窍聪耳同用，标本兼顾；④疏肝解郁与宁心安神同用，改善烦躁易怒、夜寐不安；⑤突发性耳聋应尽早应用糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙等，是治疗突发性耳聋的一线药物）、血管扩张药（改善内耳微循环）、神经营养药（营养神经）和高压氧治疗（改善内耳缺血缺氧），可显著提高听力恢复率；⑥耳鸣耳聋治疗重在保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒，规律作息，避免熬夜，避免噪音刺激（避免长时间戴耳机、避免到嘈杂环境），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物；⑦耳鸣耳聋应查明病因，排除中耳病变（声导抗测试）、内耳病变（颞骨CT）等，明确诊断（感音神经性耳聋）；⑧患者血压升高（与肝火上扰、情绪激动有关），应监测血压，控制血压在正常范围；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免噪音刺激，保持心情舒畅，避免情志刺激，避免恼怒；⑩定期复查纯音听力测试，评估治疗效果，调整治疗方案。