脓耳（肝胆火盛证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
左耳流脓，耳内疼痛，听力下降反复发作2年，加重1周，伴耳痛剧烈。
二、现病史
患者，男，40岁，2年前无明显诱因出现左耳流脓，耳内疼痛，听力下降，反复发作，1周来症状加重，耳痛剧烈，流脓量多，色黄质稠，味臭，伴发热，头痛，口苦，咽干，小便短赤，大便秘结，烦躁易怒，耳鸣，耳聋，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。患者有慢性化脓性中耳炎病史2年，反复发作，平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，一般情况可，左耳外耳道可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，鼓膜中央性穿孔，穿孔处可见搏动性脓液溢出（搏动性溢脓），鼓膜充血，右耳正常，听力下降（左耳传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。舌红，苔黄腻，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：左耳外耳道可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，鼓膜中央性穿孔，穿孔处可见搏动性脓液溢出（搏动性溢脓），鼓膜充血，右耳正常，耳后无红肿。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，脓液有臭味，无特殊气味。
问诊：左耳流脓，耳内疼痛，听力下降反复发作2年，加重1周，耳痛剧烈，流脓量多，色黄质稠，味臭，发热，头痛，口苦，咽干，小便短赤，大便秘结，烦躁易怒，耳鸣，耳聋，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。有慢性化脓性中耳炎病史2年，反复发作，平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒。
切诊：脉弦数，左耳乳突无压痛，耳后无压痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。一般情况可。左耳外耳道可见大量黄色脓性分泌物，有臭味，鼓膜中央性穿孔，穿孔处可见搏动性脓液溢出（搏动性溢脓），鼓膜充血，右耳正常，听力下降（左耳传导性耳聋），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%，提示细菌感染。C反应蛋白：40mg/L，升高，提示炎症。脓液细菌培养：金黄色葡萄球菌生长，药物敏感试验：对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对青霉素耐药。纯音听力测试：左耳传导性听力下降（气导听力下降，骨导听力正常），平均听力损失约40dB，提示中耳传导性听力下降。颞骨CT（必要时）：左侧中耳乳突可见软组织密度影，鼓室内可见液平面，乳突气房密度增高，未见骨质破坏，提示左侧慢性化脓性中耳炎（脓耳）急性发作。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣，情志抑郁，烦躁易怒，肝胆火盛，循经上扰耳窍，灼伤肌膜，蒸灼脓液，故左耳流脓，耳内疼痛，听力下降，反复发作，耳痛剧烈，流脓量多，色黄质稠，味臭；肝胆火盛，正邪交争，故发热，头痛；肝胆火盛，循经上扰，故口苦，咽干，烦躁易怒，耳鸣，耳聋；肝胆火盛，耗伤津液，故小便短赤，大便秘结。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为肝胆火盛之象。
病位：耳窍（中耳）、肝、胆、肾、经络。
病性：实证（肝胆火盛，循经上扰耳窍，蒸灼脓液）。
六、治法
治则：清泻肝胆实火，利湿排脓，解毒消肿，止痛。
治法：清泻肝胆实火，利湿排脓，解毒消肿，止痛，通腑泄热。方用龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢曲松等，口服或静脉滴注，疗程10-14天）；②局部治疗（用3%双氧水清洗外耳道脓液，每日2-3次，用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等）滴耳，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；③如发热、耳痛剧烈，可口服解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬等，退热止痛）；④如有鼓膜穿孔、搏动性溢脓，应保持引流通畅（禁用强力擤鼻，避免污水入耳），如引流不畅、脓液引流受阻，可行鼓膜切开引流术；⑤如出现耳后红肿压痛、乳突压痛、耳痛加剧、发热不退、眩晕、面瘫、头痛剧烈等，提示并发症（急性乳突炎、迷路炎、面神经麻痹、颅内感染等），应及时就诊，必要时住院治疗（静脉应用抗生素、乳突根治术等）。外治：清洗外耳道（用3%双氧水清洗外耳道脓液，每日2-3次，保持引流通畅）；滴耳（用抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液、洛美沙星滴耳液等）滴耳，每日3-4次，每次3-5滴，滴后侧卧5-10分钟）；中药滴耳（用黄连、黄柏、栀子、枯矾等研末，制成滴耳液滴耳，每日3-4次，每次2-3滴，清肝泻火，利湿排脓，解毒消肿）；耳周热敷（用热毛巾热敷耳周及乳突区，每日2-3次，每次10-15分钟，促进炎症消散）；针灸治疗（取听宫、听会、翳风、耳门、外关、曲池、合谷、太冲、足临泣等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清泻肝胆实火，利湿排脓，消肿止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道），保持外耳道引流通畅，密切观察病情变化，如耳痛加剧、发热不退、耳后红肿压痛、眩晕、面瘫、头痛剧烈、恶心呕吐等，提示并发症，应及时就诊，必要时住院治疗。
方中龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清泻肝胆实火，清利肝经湿热，为君；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草清热解毒，消肿散结，消痈排脓，为臣；皂角刺、穿山甲、白芷、天花粉、桔梗溃坚排脓，消肿止痛，排脓外出，载药上行；赤芍、牡丹皮、丹参、桃仁、红花清热凉血，活血化瘀，散瘀止痛，消肿排脓；夏枯草、浙贝母清热散结，消肿；香附、郁金疏肝解郁，行气止痛；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁、山药健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；泽泻清热利湿，引热下行；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，清泻肝胆实火，利湿排脓，解毒消肿，止痛，通腑泄热，标本同治。
八、复诊
服药并综合治疗后，左耳流脓减少，耳痛减轻，听力下降改善，发热消退，头痛减轻，口苦减轻，咽干减轻，小便转清，大便通畅，烦躁易怒减轻，耳鸣减轻，耳聋改善，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿。舌红，苔黄腻减轻，脉弦数。左耳外耳道脓性分泌物减少，鼓膜中央性穿孔，穿孔处搏动性溢脓减轻，鼓膜充血减轻，听力较前改善，耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。血常规复查：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，好转。C反应蛋白复查：12mg/L（下降）。脓液细菌培养复查：金黄色葡萄球菌减少。守上方去大黄、龙胆草、木通、败酱草、穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、天花粉、白芷，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，清泻肝胆实火，利湿排脓，健脾益气，扶正祛邪，巩固疗效。继续西医治疗，应用抗生素（完成疗程10-14天），局部治疗（清洗外耳道、滴耳）。继续外治：中药滴耳，耳周热敷，针灸治疗。
左耳流脓消失，耳痛消失，听力明显改善，发热消退，头痛消失，口苦消失，咽干消失，小便正常，大便正常，烦躁易怒消失，耳鸣消失，耳聋明显改善，无眩晕，无恶心呕吐，无面瘫，无耳后红肿，精神良好，情绪稳定，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。左耳外耳道干净，无脓性分泌物，鼓膜中央性穿孔（已干），无搏动性溢脓，鼓膜无充血，听力较前明显改善（传导性听力下降减轻，平均听力损失约25dB），耳后无红肿，无压痛，乳突无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。脓液细菌培养复查：无细菌生长（治愈）。纯音听力测试复查：左耳传导性听力下降减轻（平均听力损失约25dB），较前改善。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道），保持外耳道引流通畅，定期复查，警惕复发（慢性化脓性中耳炎易反复发作，鼓膜穿孔者更易反复感染，应积极预防感冒、避免污水入耳），如反复发作、听力下降明显或出现并发症，应及时就诊，必要时考虑手术治疗（鼓膜修补术、鼓室成形术、乳突根治术等）。随访6个月，未再复发，听力稳定，耳部正常。
九、按语
辨证要点：脓耳（慢性化脓性中耳炎）肝胆火盛证，辨证要点为耳内流脓，耳内疼痛，听力下降，反复发作，耳痛剧烈，流脓量多，色黄质稠，味臭，伴发热，头痛，口苦，咽干，小便短赤，大便秘结，烦躁易怒，耳鸣，耳聋，舌红，苔黄腻，脉弦数。患者多有嗜食辛辣、情志抑郁、烦躁易怒等诱因。核心病机为肝胆火盛，循经上扰耳窍，蒸灼脓液。
治疗心得：①脓耳（中耳炎）应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用敏感抗生素、局部治疗（清洗外耳道、滴耳）、必要时手术、中医药治疗等）；②脓耳肝胆火盛证，治疗当以清泻肝胆实火、利湿排脓、解毒消肿、止痛为主，龙胆泻肝汤加减为经典方；③清泻肝胆实火与利湿排脓同用，标本兼顾；④解毒消肿与止痛通腑同用，促进脓液排出，减轻耳痛，使热毒从大便而解；⑤中耳炎应保持引流通畅（禁用强力擤鼻，避免污水入耳），局部治疗（用3%双氧水清洗外耳道脓液、抗生素滴耳液滴耳）能有效控制感染，应结合应用；⑥中耳炎应密切观察病情变化，如出现耳后红肿压痛、乳突压痛、耳痛加剧、发热不退、眩晕、面瘫、头痛剧烈、恶心呕吐等，提示并发症（急性乳突炎、迷路炎、面神经麻痹、颅内感染等），应及时就诊，必要时住院治疗（静脉应用抗生素、乳突根治术等）；⑦慢性化脓性中耳炎易反复发作，鼓膜穿孔者更易反复感染，应积极预防感冒、避免污水入耳，游泳、洗头、洗澡时注意保护耳朵（用耳塞或棉球塞住外耳道）；⑧慢性化脓性中耳炎反复发作、听力下降明显或出现并发症者，可考虑手术治疗（鼓膜修补术、鼓室成形术、乳突根治术等）；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，避免用力擤鼻，避免污水入耳，积极预防感冒；⑩定期复查纯音听力测试、颞骨CT、脓液细菌培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。