天行赤眼（初感疠气证）
临床医案 · 深度版 · 五官科
一、主诉
双眼红赤疼痛，灼热流泪2天，伴畏光。
二、现病史
患者，男，35岁，2天前无明显诱因出现双眼红赤疼痛，灼热流泪，畏光，异物感，眼眵增多（脓性分泌物），晨起眼睑粘连，逐渐加重，视物模糊，无视力下降，伴头痛，发热，恶寒，鼻塞，流涕，咽痛，无恶心呕吐。患者近期接触过"红眼病"患者（有红眼病接触史），熬夜，劳累。查体：体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，一般情况可，双眼睑结膜充血明显，球结膜充血水肿，呈鲜红色，分泌物（脓性）附着，角膜透明，无明显浸润，瞳孔正常，对光反射正常，视力正常（双眼0.8-1.0），耳前淋巴结可触及肿大，压痛。舌红，苔薄黄，脉浮数。
三、四诊资料
望诊：双眼睑结膜充血明显，球结膜充血水肿，呈鲜红色，分泌物（脓性）附着，角膜透明，无明显浸润，瞳孔正常。舌红，苔薄黄。
闻诊：语声正常，咽痛，无特殊气味。
问诊：双眼红赤疼痛，灼热流泪2天，畏光，异物感，眼眵增多（脓性分泌物），晨起眼睑粘连，视物模糊，无视力下降，头痛，发热，恶寒，鼻塞，流涕，咽痛，无恶心呕吐。近期接触过"红眼病"患者（有红眼病接触史），熬夜，劳累。
切诊：脉浮数，耳前淋巴结可触及肿大，压痛。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。一般情况可。双眼睑结膜充血明显，球结膜充血水肿，呈鲜红色，分泌物（脓性）附着，角膜透明，无明显浸润，瞳孔正常，对光反射正常，视力正常（双眼0.8-1.0），耳前淋巴结可触及肿大，压痛。血常规：白细胞10.0×10⁹/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞20%，提示轻度感染。C反应蛋白：15mg/L，升高，提示炎症。结膜刮片检查：可见大量中性粒细胞和脓细胞，未见明显病毒包涵体，提示急性细菌性结膜炎（天行赤眼）。分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌生长，药物敏感试验：对左氧氟沙星、妥布霉素敏感，对青霉素耐药。
五、辨证分析
病因病机：患者近期接触过"红眼病"患者，感受疫疠之气（传染性病毒或细菌），加之熬夜，劳累，正气不足，疠气外袭，客于目窍，热毒蕴结，故双眼红赤疼痛，灼热流泪，畏光，异物感，眼眵增多；疠气外袭，与风热相合，故头痛，发热，恶寒，鼻塞，流涕，咽痛。舌红，苔薄黄，脉浮数，均为初感疠气之象。
病位：目窍（睑结膜、球结膜）、肝、肺、脾、经络。
病性：实证（疫疠之气外袭，热毒蕴结目窍）。
六、治法
治则：疏风清热，泻火解毒，消肿止痛，凉血退赤。
治法：疏风清热，泻火解毒，消肿止痛，凉血退赤。方用银翘散合泻肺饮加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①应用抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等，每日4-6次，滴入双眼）和抗生素眼膏（如红霉素眼膏、妥布霉素眼膏等，睡前涂于双眼）；②如为病毒性结膜炎，可加用抗病毒眼药水（如阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦滴眼液等，每日4-6次，滴入双眼）；③用生理盐水或硼酸溶液冲洗结膜囊，每日1-2次，清除分泌物；④注意隔离（天行赤眼传染性极强，应隔离治疗，避免到公共场所，避免传染他人），注意眼部卫生，避免用脏手揉眼，勤洗手，毛巾、脸盆等生活用品应专用、勤洗勤晒、煮沸消毒，避免交叉感染；⑤如有明显疼痛，可口服非甾体抗炎药（如布洛芬等，缓解疼痛）；⑥如出现角膜浸润、角膜溃疡、视力下降等，应及时就诊，行相应治疗。外治：中药外敷（用金银花、蒲公英、野菊花、桑叶、蝉蜕等煎汤，用纱布蘸取药液湿敷患眼，每日3-4次，每次10-15分钟，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛，凉血退赤）；中药熏眼（用金银花、蒲公英、野菊花、桑叶、板蓝根等煎汤，趁热熏蒸患眼，每日2-3次，每次10-15分钟，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛）；耳尖放血（取双侧耳尖穴，用三棱针点刺放血3-5滴，每日1次，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛，凉血退赤）；针灸治疗（取攒竹、睛明、承泣、丝竹空、太阳、合谷、曲池、风池、耳尖等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛）。注意休息，规律作息，避免熬夜，避免用眼过度，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意隔离（天行赤眼传染性极强，应隔离治疗，避免到公共场所，避免传染他人），注意眼部卫生，避免用脏手揉眼，勤洗手，毛巾、脸盆等生活用品应专用、勤洗勤晒、煮沸消毒，密切观察病情变化，如红赤疼痛加重、畏光流泪加重、视力下降、角膜出现浸润或溃疡等，提示病情加重，应及时就诊，必要时住院治疗。
方中金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、桔梗、甘草、芦根（银翘散）辛凉解表，清热解毒，为君；桑白皮、黄芩、栀子、桑叶、菊花、赤芍、牡丹皮、生地黄、玄参（泻肺饮加减）泻肺清热，凉血退赤，为臣；丹参活血化瘀，散瘀止痛，消肿退赤；木贼草、蝉蜕、僵蚕疏散风热，退翳明目，祛风止痒；龙胆草、车前子、泽泻清泻肝胆实火，清利湿热，引热下行；蒲公英、紫花地丁、野菊花、板蓝根、大青叶清热解毒，消肿散结，消痈排脓，抗病毒；防风、白芷疏风解表，祛风止痛；陈皮、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气，渗湿消肿，顾护脾胃；大黄通腑泄热，使热毒从大便而解；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，疏风清热，泻火解毒，消肿止痛，凉血退赤，标本同治。
八、复诊
服药并用药后，双眼红赤疼痛减轻，灼热流泪减轻，畏光减轻，异物感减轻，眼眵减少，晨起眼睑粘连减轻，视物清晰，无视力下降，头痛减轻，发热消退，恶寒消失，鼻塞流涕减轻，咽痛减轻，无恶心呕吐。舌红，苔薄黄，脉浮数。双眼睑结膜充血减轻，球结膜充血水肿减轻，分泌物减少，角膜透明，无明显浸润，瞳孔正常，视力正常，耳前淋巴结肿大减轻，压痛减轻。血常规复查：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞28%，好转。C反应蛋白复查：8mg/L（下降）。守上方去大黄、龙胆草、车前子、泽泻、板蓝根、大青叶、黄芩、栀子、桃仁、红花、蝉蜕、僵蚕，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、菊花12g，继服3剂，疏风清热，泻火解毒，健脾益气，巩固疗效。继续西医治疗，抗生素眼药水、眼膏，冲洗结膜囊，注意隔离，注意眼部卫生。继续外治：中药外敷，中药熏眼，耳尖放血，针灸治疗。
双眼红赤疼痛消退，灼热流泪消失，畏光消失，异物感消失，眼眵正常，晨起眼睑正常，视物清晰，无视力下降，头痛消失，发热消退，恶寒消失，鼻塞流涕消失，咽痛消失，无恶心呕吐，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。双眼睑结膜无充血，球结膜无充血水肿，无分泌物，角膜透明，无明显浸润，瞳孔正常，视力正常（双眼1.0），耳前淋巴结无肿大，无压痛。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。分泌物细菌培养复查：无细菌生长（治愈）。嘱其注意休息，规律作息，避免熬夜，避免用眼过度，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意隔离（红眼病痊愈前应隔离，避免传染他人），注意眼部卫生，避免用脏手揉眼，勤洗手，毛巾、脸盆等生活用品应专用、勤洗勤晒、煮沸消毒，定期复查，警惕复发（天行赤眼易在人群密集处传播流行，应注意预防）。随访3个月，未再复发，眼部正常。
九、按语
辨证要点：天行赤眼（急性结膜炎）初感疠气证，辨证要点为双眼红赤疼痛，灼热流泪，畏光，异物感，眼眵增多（脓性分泌物），晨起眼睑粘连，伴头痛，发热，恶寒，鼻塞，流涕，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数。患者多有红眼病接触史、熬夜、劳累等诱因。核心病机为疫疠之气外袭，热毒蕴结目窍。
治疗心得：①天行赤眼（急性结膜炎）传染性极强，应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（应用抗生素眼药水和眼膏、抗病毒眼药水、冲洗结膜囊、注意隔离、中医药治疗等）；②天行赤眼初感疠气证，治疗当以疏风清热、泻火解毒、消肿止痛、凉血退赤为主，银翘散合泻肺饮加减为常用方；③疏风清热与泻火解毒同用，标本兼顾；④消肿止痛与凉血退赤同用，促进红赤消退，减轻灼热疼痛；⑤天行赤眼应明确病因（细菌性、病毒性），细菌性结膜炎应用抗生素眼药水和眼膏，病毒性结膜炎加用抗病毒眼药水，应结合应用；⑥天行赤眼传染性极强，应隔离治疗（避免到公共场所，避免传染他人），注意眼部卫生，避免用脏手揉眼，勤洗手，毛巾、脸盆等生活用品应专用、勤洗勤晒、煮沸消毒，避免交叉感染，是预防和控制天行赤眼传播的关键；⑦耳尖放血为治天行赤眼之经验效法，可配合应用；⑧天行赤眼应密切观察病情变化，如红赤疼痛加重、畏光流泪加重、视力下降、角膜出现浸润或溃疡等，提示病情加重，应及时就诊，必要时住院治疗；⑨预防：注意休息，规律作息，避免熬夜，避免用眼过度，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，戒烟限酒，注意隔离，注意眼部卫生，避免用脏手揉眼，勤洗手，毛巾、脸盆等生活用品应专用、勤洗勤晒、煮沸消毒；⑩天行赤眼流行季节应避免到人群密集处，避免接触红眼病患者及其用品。