血栓性浅静脉炎（血热瘀结证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右小腿静脉走行处红肿疼痛3天，伴条索状硬结。
二、现病史
患者，男，45岁，3天前无明显诱因出现右小腿内侧静脉走行处红肿，疼痛，灼热，逐渐出现条索状硬结，触之疼痛，行走时加重，伴发热，体温38.0℃，口干，口渴，小便短赤，大便秘结，食欲不振，无恶寒，无咳嗽，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。患者有下肢静脉曲张病史5年，3天前曾在当地诊所行右小腿静脉输液治疗（输液后发病）。查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，急性病容，心肺听诊正常，右小腿内侧可见一条索状硬结，长约10cm，沿大隐静脉走行分布，皮肤红肿，灼热，压痛明显，皮温升高，无波动感，无破溃，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，无皮肤色素沉着，无水肿。舌红，苔薄黄，脉弦数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，右小腿内侧可见一条索状硬结，长约10cm，沿大隐静脉走行分布，皮肤红肿，灼热，无破溃，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起。舌红，苔薄黄。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：右小腿静脉走行处红肿疼痛3天，伴条索状硬结，触之疼痛，行走时加重，发热，体温38.0℃，口干，口渴，小便短赤，大便秘结，食欲不振，无恶寒，无咳嗽，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。有下肢静脉曲张病史5年，3天前曾在当地诊所行右小腿静脉输液治疗（输液后发病）。
切诊：脉弦数，条索状硬结压痛明显，皮肤灼热，皮温升高，无波动感。
四、辅助检查
体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。急性病容。心肺听诊正常。右小腿内侧可见一条索状硬结，长约10cm，沿大隐静脉走行分布，皮肤红肿，灼热，压痛明显，皮温升高，无波动感，无破溃，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，无皮肤色素沉着，无水肿。血常规：白细胞10.5×10⁹/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞20%，提示轻度细菌感染。C反应蛋白：25mg/L，升高。D-二聚体：0.8mg/L（轻度升高），提示血栓形成。凝血功能：纤维蛋白原4.5g/L（轻度升高），凝血酶原时间（PT）正常，活化部分凝血活酶时间（APTT）正常。下肢静脉彩超：右小腿大隐静脉走行处可见血栓回声，管壁增厚，管腔扩张，加压后不塌陷，血流信号消失，血栓为附壁血栓（浅静脉血栓），深静脉通畅，未见血栓，提示右小腿血栓性浅静脉炎（青蛇毒），深静脉功能正常。
五、辨证分析
病因病机：患者有下肢静脉曲张病史5年，血行不畅，瘀血阻络，加之静脉输液损伤脉络，感受热毒之邪，热毒炽盛，与瘀血互结，阻于脉络，故右小腿静脉走行处红肿，疼痛，灼热，条索状硬结，触之疼痛，行走时加重；热毒炽盛，正邪交争，故发热；热毒炽盛，耗伤津液，故口干，口渴，小便短赤，大便秘结；热毒蕴结，胃气受阻，故食欲不振。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为血热瘀结之象。
病位：下肢浅静脉、气血、经络、肝、脾。
病性：实证（热毒炽盛，与瘀血互结，阻于脉络，血热瘀结）。
六、治法
治则：清热凉血，活血化瘀，解毒消肿，通络止痛。
治法：清热凉血，活血化瘀，解毒消肿，通络止痛。方用四妙勇安汤合犀角地黄汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：卧床休息，抬高患肢（休息时抬高右下肢，高于心脏水平，每次20-30分钟，每日数次），应用非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布等，缓解疼痛、抗炎），外敷硫酸镁溶液（用50%硫酸镁溶液湿敷右小腿红肿处，每日2-3次，每次20-30分钟，消肿止痛），密切观察病情变化，如红肿范围扩大、条索状硬结延长、疼痛加剧、发热不退、深静脉血栓形成（深静脉血栓：下肢肿胀明显、皮肤发红、皮温升高、Homans征阳性）、血栓脱落引发肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）等，应及时就诊，必要时手术治疗（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术等）。外治：中药外敷（用金黄膏或玉露膏外敷右小腿红肿处，每日1次，清热凉血，解毒消肿，止痛）；中药冷敷（用马齿苋、蒲公英、紫花地丁、野菊花、苦参、黄柏等煎汤冷敷右小腿红肿处，每日2-3次，每次15-20分钟，清热凉血，解毒消肿，止痛）；中药外洗（用金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、丹参、红花、桃仁等煎汤外洗右小腿，每日1-2次，每次15-20分钟，清热凉血，活血化瘀，解毒消肿）；针灸治疗（取足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲等穴，泻法，留针20-30分钟，每日1次，清热凉血，活血化瘀，通络止痛）；穴位按摩（用拇指按揉足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，清热凉血，活血化瘀，通络止痛，注意避免直接按压条索状硬结）。注意休息，卧床休息，抬高患肢，避免久站、久行，避免剧烈活动、重体力劳动，避免按摩、挤压患肢（按摩挤压易致血栓脱落），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕血栓蔓延至深静脉（深静脉血栓）、血栓脱落引发肺栓塞等严重并发症。
方中金银花、玄参、当归、生甘草（四妙勇安汤）清热解毒，活血止痛，养阴生肌，为君；水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮（犀角地黄汤）清热解毒，凉血散瘀，为臣；丹参、牛膝、鸡血藤、地龙、水蛭、土鳖虫活血化瘀，通络止痛，破血逐瘀，溶解血栓，引血下行；蒲公英、紫花地丁、野菊花、连翘、栀子、黄芩、黄柏、知母清热解毒，泻火燥湿，凉血消肿；延胡索、川楝子、乳香、没药、桃仁、红花活血行气，化瘀止痛，消肿散结；青皮、陈皮、枳壳疏肝理气，行气止痛；薏苡仁、芦根、天花粉清热利湿，排脓消痈，生津止渴；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦。诸药合用，清热凉血，活血化瘀，解毒消肿，通络止痛，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，右小腿红肿减轻，疼痛减轻，灼热减轻，条索状硬结变软，触之疼痛减轻，行走时加重减轻，发热消退，体温37.0℃，口干口渴减轻，小便转清，大便通畅，食欲不振改善，无恶寒，无咳嗽，无咯血，无胸痛，无呼吸困难。舌红，苔薄黄，脉弦数。右小腿内侧条索状硬结缩小至7cm，皮肤红肿减轻，灼热减轻，压痛减轻，皮温降低，无波动感，无破溃。血常规复查：白细胞8.0×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞28%，好转。C反应蛋白复查：12mg/L（下降）。D-二聚体复查：0.5mg/L（下降）。下肢静脉彩超复查：右小腿大隐静脉血栓回声较前缩小，管壁增厚减轻，部分再通，血流信号部分恢复，深静脉通畅，未见血栓，提示右小腿血栓性浅静脉炎（青蛇毒）好转。守上方去水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、栀子、黄芩、黄柏、知母、水蛭、土鳖虫、乳香、没药、天花粉、芦根、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g，继服2周，清热凉血，活血化瘀，解毒消肿，健脾益气，扶正祛邪，促进血栓溶解和血管再通。继续西医治疗，卧床休息，抬高患肢，外敷硫酸镁溶液。继续外治：中药外敷（改用青黛散外敷），中药冷敷，中药外洗，针灸治疗，穴位按摩。
右小腿红肿消失，疼痛消失，灼热消失，条索状硬结基本消散，触之无疼痛，行走正常，发热消失，体温正常，口干口渴消失，小便正常，大便正常，食欲正常，无恶寒，无咳嗽，无咯血，无胸痛，无呼吸困难，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右小腿内侧条索状硬结基本消散，未触及明显硬结，皮肤颜色正常，无红肿，无灼热，无压痛，皮温正常，无破溃，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。D-二聚体复查：正常。下肢静脉彩超复查：右小腿大隐静脉血栓基本溶解，管腔再通，血流信号恢复，深静脉通畅，未见血栓，提示右小腿血栓性浅静脉炎（青蛇毒）治愈。嘱其继续注意休息，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重，避免久坐、跷二郎腿，避免长时间站立，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查下肢静脉彩超，密切观察病情变化，如静脉曲张加重、血栓复发、血栓蔓延至深静脉（深静脉血栓）、血栓脱落引发肺栓塞等，应及时就诊，必要时手术治疗（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术等）。随访3个月，未再复发，条索状硬结消散，下肢静脉曲张稳定，无深静脉血栓、肺栓塞等并发症。
九、按语
辨证要点：血栓性浅静脉炎血热瘀结证，辨证要点为浅静脉走行处红肿，疼痛，灼热，条索状硬结，触之疼痛，行走时加重，皮肤红肿，灼热，压痛明显，皮温升高，伴发热，口干，口渴，小便短赤，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者多有下肢静脉曲张、静脉输液、外伤、感染等诱因。核心病机为热毒炽盛，与瘀血互结，阻于脉络，血热瘀结。
治疗心得：①血栓性浅静脉炎（青蛇毒）是浅静脉血栓形成伴炎症，多继发于下肢静脉曲张、静脉输液、外伤、感染等，应早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（卧床休息、抬高患肢、应用非甾体抗炎药、外敷硫酸镁溶液、必要时手术、中医药治疗等）；②血栓性浅静脉炎血热瘀结证，治疗当以清热凉血、活血化瘀、解毒消肿、通络止痛为主，四妙勇安汤合犀角地黄汤加减为常用方；③清热凉血与活血化瘀同用，标本兼顾；④解毒消肿与通络止痛同用，促进肿消痛止，溶解血栓；⑤血栓性浅静脉炎应密切观察病情变化，警惕血栓蔓延至深静脉（深静脉血栓：下肢肿胀明显、皮肤发红、皮温升高、Homans征阳性）、血栓脱落引发肺栓塞（胸痛、咯血、呼吸困难）等严重并发症，如出现上述症状，应及时就诊，必要时手术治疗；⑥血栓性浅静脉炎治疗重在卧床休息，抬高患肢，避免按摩、挤压患肢（按摩挤压易致血栓脱落），穿医用弹力袜，避免久站、久行；⑦血栓性浅静脉炎多继发于下肢静脉曲张，应积极治疗下肢静脉曲张（穿医用弹力袜、必要时手术（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术等）），预防复发；⑧预防：注意休息，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重，避免久坐、跷二郎腿，避免长时间站立，避免静脉输液（如需输液应更换部位），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑨定期复查下肢静脉彩超、D-二聚体、凝血功能等，评估治疗效果，调整治疗方案。