肠痈（湿热证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
右下腹疼痛1天，伴发热恶寒，恶心呕吐。
二、现病史
患者，男，30岁，1天前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，逐渐加重，后转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴发热，体温38.5℃，恶寒，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血。患者平素嗜食辛辣油腻之品，暴饮暴食。查体：体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，急性病容，痛苦面容，心肺听诊正常，腹平，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（每分钟2次），闭孔内肌试验弱阳性，腰大肌试验阴性，未闻及血管杂音。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：急性病容，痛苦面容，腹平。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，恶心，呕吐，无特殊气味。
问诊：上腹部及脐周隐痛1天，逐渐加重，后转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧，发热，体温38.5℃，恶寒，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无腹泻，无呕血便血。平素嗜食辛辣油腻之品，暴饮暴食。
切诊：脉滑数，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，肠鸣音减弱。
四、辅助检查
体温38.3℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。急性病容，痛苦面容。心肺听诊正常。腹平，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱（每分钟2次），闭孔内肌试验弱阳性，腰大肌试验阴性，未闻及血管杂音。血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞84%，淋巴细胞10%，提示明显细菌感染。C反应蛋白：60mg/L，明显升高。降钙素原：1.0ng/mL，升高，提示细菌感染。尿常规：正常（排除泌尿系结石、感染）。腹部彩超：右下腹阑尾区可见一约1.0cm×1.2cm大小的管状低回声结构，管壁增厚，约0.4cm，腔内可见积液，周围可见少量渗出，阑尾周围可见少量液性暗区，提示急性化脓性阑尾炎（肠痈）可能，未见明显脓肿形成。腹部CT（必要时）：右下腹阑尾增粗，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见渗出，阑尾腔内可见粪石，提示急性化脓性阑尾炎（肠痈），未见明显脓肿形成及穿孔。
五、辨证分析
病因病机：患者平素嗜食辛辣油腻之品，暴饮暴食，致肠胃传化失司，湿热内生，蕴结阑门（阑尾），热毒炽盛，气血瘀滞，故上腹部及脐周隐痛，逐渐加重，后转移至右下腹，呈持续性胀痛，阵发性加剧（转移性右下腹疼痛）；湿热内蕴，正邪交争，故发热，恶寒；湿热内蕴，胃气上逆，故恶心，呕吐，食欲不振；湿热内蕴，耗伤津液，故口干，口苦，大便干结，小便短黄；湿热蕴结阑门，气血瘀滞，故右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，肠鸣音减弱。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。
病位：肠腑（阑尾）、脾胃、气血、经络。
病性：实证（肠胃传化失司，湿热内生，蕴结阑门，热毒炽盛，气血瘀滞）。
六、治法
治则：清热利湿，解毒散瘀，通腑泄热，行气止痛。
治法：清热利湿，解毒散瘀，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕。方用大黄牡丹汤合龙胆泻肝汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：①急性阑尾炎首选手术治疗（腹腔镜阑尾切除术、开腹阑尾切除术），一旦确诊，应尽早手术，避免延误病情，导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、门静脉炎、感染性休克等严重并发症；②如患者不愿手术、病情较轻（单纯性急性化脓性阑尾炎，病程短、症状轻、无明显腹膜炎体征）或有手术禁忌症者，可试行非手术治疗（抗生素治疗（应用头孢类、甲硝唑等，静脉滴注，疗程7-14天）、禁食或流质饮食、静脉补液、纠正水电解质紊乱、对症治疗（解痉止痛、退热、止吐等）、密切观察病情变化），如症状加重、出现腹膜炎体征（腹肌紧张加重、反跳痛明显、压痛范围扩大）、发热不退等，应及时手术。③密切观察病情变化，警惕阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、门静脉炎、感染性休克等严重并发症。外治：右下腹外敷金黄膏或玉露膏，每日1次；或用50%硫酸镁溶液湿敷右下腹，每日2-3次，每次20-30分钟，促进炎症消散，缓解疼痛；局部热敷，每日2-3次，每次20-30分钟，促进炎症消散；针灸治疗（取足三里、阑尾穴、天枢、中脘、内关、合谷、曲池、大椎等穴，强刺激，留针20-30分钟，每日1-2次，缓解腹痛，退热，促进炎症消散）；中药灌肠（用大黄牡丹汤浓煎100-200mL，保留灌肠，每日1-2次，促进排便，通腑泄热）。注意休息，禁食或流质饮食，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免生冷食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察腹痛、发热、血常规、腹部体征等变化，警惕阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、门静脉炎、感染性休克等并发症。
方中大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁（大黄牡丹汤）泻热破瘀，散结消肿，通腑泄热，为君；龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草（龙胆泻肝汤）清利肝胆湿热，泻火解毒，为臣；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草、红藤清热解毒，消肿散结，消痈排脓；薏苡仁、芦根、天花粉清热利湿，排脓消痈，生津止渴；赤芍、丹参、延胡索、川楝子、木香、枳壳、厚朴、青皮、陈皮行气活血，散瘀止痛，宽肠理气；半夏、生姜、大枣、甘草和胃降逆，止呕，调和诸药。诸药合用，清热利湿，解毒散瘀，通腑泄热，行气止痛，和胃止呕，标本同治。
八、复诊
经中药及抗生素治疗后，右下腹疼痛明显减轻，呈持续性隐痛，无阵发性加剧，发热消退，体温37.0℃，恶寒消失，恶心呕吐消失，食欲不振改善，口干口苦减轻，大便通畅，小便正常，无腹泻，无呕血便血。舌红，苔黄腻，脉滑数。右下腹麦氏点压痛减轻，反跳痛消失，肌紧张消失，未触及包块，肠鸣音正常（每分钟4次）。血常规复查：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：20mg/L（下降）。降钙素原复查：0.3ng/mL（下降）。腹部彩超复查：右下腹阑尾区管状结构较前缩小，管壁增厚减轻，腔内积液减少，周围渗出减少，提示急性阑尾炎（肠痈）好转。守上方去大黄、芒硝、龙胆草、栀子、泽泻、木通、车前子、厚朴、败酱草、红藤、天花粉、芦根，加黄芪30g、当归12g、白芍12g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g，继服5剂，清热利湿，解毒散瘀，健脾益气，和胃，促进恢复。继续西医治疗，抗生素逐渐减量，改为流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。继续外治：右下腹外敷金黄膏，局部热敷，针灸治疗。
右下腹疼痛消失，无腹痛，无腹胀，恶心呕吐消失，食欲正常，发热消失，体温正常，口干口苦消失，大便正常，小便正常，无腹泻，无呕血便血，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。右下腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肠鸣音正常。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。降钙素原复查：正常。腹部彩超复查：右下腹阑尾区未见明显异常，提示急性阑尾炎（肠痈）治愈。嘱其注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免生冷食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力，定期复查，警惕复发（急性阑尾炎复发率高，反复发作建议手术切除阑尾，以绝后患）。随访3个月，未再复发，饮食正常，排便正常。
九、按语
辨证要点：肠痈湿热证，辨证要点为转移性右下腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴发热，恶寒，恶心，呕吐，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛阳性，轻度肌紧张，肠鸣音减弱，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有嗜食辛辣油腻、暴饮暴食、饱食后急剧奔走等诱因，好发于青壮年。核心病机为肠胃传化失司，湿热内生，蕴结阑门，热毒炽盛，气血瘀滞。
治疗心得：①肠痈（急性阑尾炎）是外科常见急腹症，首选手术治疗（腹腔镜阑尾切除术、开腹阑尾切除术），一旦确诊，应尽早手术，避免延误病情，导致阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、门静脉炎、感染性休克等严重并发症；②肠痈湿热证（急性化脓性阑尾炎，病程短、症状轻、无明显腹膜炎体征），如患者不愿手术或有手术禁忌症者，可试行非手术治疗，大黄牡丹汤合龙胆泻肝汤加减为常用方，配合抗生素治疗，密切观察病情变化；③清热利湿与解毒散瘀同用，标本兼顾；④通腑泄热与行气止痛同用，促进排便，通腑泄热，缓解疼痛；⑤肠痈应密切观察病情变化，如症状加重、出现腹膜炎体征（腹肌紧张加重、反跳痛明显、压痛范围扩大）、发热不退等，应及时手术，不可延误病情；⑥肠痈保守治疗后易复发，反复发作建议手术切除阑尾（以绝后患）；⑦预防：注意饮食卫生，避免暴饮暴食，避免饱食后急剧奔走，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免生冷食物，保持心情舒畅，避免情志刺激，适当运动，增强体质，提高免疫力；⑧定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、腹部彩超等，评估治疗效果，调整治疗方案。