脱疽（血脉瘀阻证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
左足疼痛2年，加重伴皮肤紫暗1个月。
二、现病史
患者，男，58岁，2年前无明显诱因出现左足疼痛，行走后加重，休息后减轻，1个月来左足疼痛加重，呈持续性疼痛，夜间加重，难以入睡，静息痛，左足皮肤紫暗，皮温降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，无破溃，无坏死，无发热，无红肿。患者有吸烟史35年（每日30支），有高脂血症病史8年，有糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg，心肺听诊正常，左足皮肤紫暗，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，足背动脉搏动明显减弱，胫后动脉搏动明显减弱，左小腿肌肉萎缩，无破溃，无坏死，无红肿，右足正常。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
三、四诊资料
望诊：左足皮肤紫暗，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，左小腿肌肉萎缩，无破溃，无坏死，无红肿。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左足疼痛2年，行走后加重，休息后减轻，1个月来左足疼痛加重，呈持续性疼痛，夜间加重，难以入睡，静息痛，左足皮肤紫暗，皮温降低，无发热，无红肿。有吸烟史35年（每日30支），有高脂血症病史8年，有糖尿病病史5年，血糖控制欠佳。
切诊：脉弦涩，左足皮温明显降低，足背动脉搏动明显减弱，胫后动脉搏动明显减弱。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。心肺听诊正常。左足皮肤紫暗，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，足背动脉搏动明显减弱，胫后动脉搏动明显减弱，左小腿肌肉萎缩，无破溃，无坏死，无红肿，右足正常。血常规：正常。血糖：空腹血糖7.5mmol/L（升高），餐后2小时血糖11.0mmol/L（升高），提示血糖控制欠佳。糖化血红蛋白：7.5%（升高）。血脂：总胆固醇6.8mmol/L（升高），甘油三酯2.8mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L（升高），提示高脂血症。凝血功能：正常。D-二聚体：正常。踝肱指数（ABI）：左踝肱指数0.4（明显降低，正常0.9-1.3），提示左下肢动脉重度供血不足。下肢动脉彩超：左下肢动脉管壁增厚，可见粥样硬化斑块，左足背动脉、胫后动脉血流速度明显减慢，血流量明显减少，提示左下肢动脉粥样硬化性闭塞（脱疽），未见血栓形成。下肢动脉CTA（必要时）：左下肢动脉多处重度狭窄，左足背动脉、胫后动脉重度狭窄，提示左下肢动脉粥样硬化性闭塞（脱疽）。
五、辨证分析
病因病机：患者吸烟35年，烟毒内蕴，加之高脂血症、糖尿病，血行不畅，瘀血阻络，气血凝滞，阳气不达四末，故左足疼痛，呈持续性疼痛，夜间加重，难以入睡，静息痛；瘀血阻络，气血凝滞，阳气不达四末，故左足皮肤紫暗，皮温降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，足背动脉搏动明显减弱，胫后动脉搏动明显减弱；瘀血阻络，筋脉失养，故左小腿肌肉萎缩。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩，均为血脉瘀阻之象。
病位：肝、脾、肾、下肢经络、气血、血脉。
病性：本虚标实（气血亏虚、肝肾不足为本，血脉瘀阻为标，血脉瘀阻，气血凝滞，阳气不达四末）。
六、治法
治则：活血化瘀，通络止痛，养阴清热。
治法：活血化瘀，通络止痛，养阴清热，益气养血。方用桃红四物汤合四妙勇安汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：戒烟（吸烟是脱疽最重要的危险因素，必须彻底戒烟），控制血糖（应用胰岛素或口服降糖药），控制血脂（应用他汀类降脂药），抗血小板治疗（应用阿司匹林、氯吡格雷等），扩血管治疗（应用前列地尔、西洛他唑、己酮可可碱等），镇痛治疗（应用非甾体抗炎药如布洛芬、塞来昔布等，或曲马多、吗啡等镇痛药），适当运动（步行锻炼，每次30-60分钟，每日1-2次，促进侧支循环建立），注意足部护理（保持足部清洁干燥，穿宽松舒适的鞋袜，避免足部外伤、冻伤、烫伤，修剪趾甲时避免损伤皮肤，每天检查足部），密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，提示病情加重，应及时就诊，必要时手术治疗（动脉腔内成形术、支架植入术、动脉旁路移植术、截肢术等）。外治：中药外洗（用当归、红花、丹参、桃仁、牛膝、鸡血藤、桂枝、细辛、花椒等煎汤外洗左足，每日1-2次，每次20-30分钟，活血化瘀，通络止痛）；中药外敷（用红灵酒或冲和膏外敷左足，每日1次，活血化瘀，通络止痛，消肿）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲、涌泉、关元、气海、肾俞等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温经散寒，活血通络，止痛）；穴位按摩（用拇指按揉足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲、涌泉等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，活血通络，止痛）；足浴（用温水（37-40℃）泡脚，每次20-30分钟，每日1次，促进足部血液循环，注意水温不宜过高，避免烫伤）。注意休息，戒烟，控制血糖、血脂，镇痛治疗，适当运动，注意足部护理，避免足部外伤、冻伤、烫伤，避免久站、久行，适当抬高患肢（休息时抬高下肢，促进静脉回流），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕病情加重（静息痛、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等）。
方中桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍（桃红四物汤）活血化瘀，养血通络，为君；金银花、玄参、当归、生甘草（四妙勇安汤）清热解毒，活血止痛，养阴生肌，为臣；丹参、牛膝、鸡血藤、地龙、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣活血化瘀，通络止痛，破血逐瘀，搜风通络，引血下行；牡丹皮、紫草、栀子、黄柏、知母清热凉血，泻火解毒，养阴清热；延胡索、川楝子、乳香、没药活血行气，化瘀止痛，缓解疼痛；黄芪、党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾益气，托毒生肌，资气血生化之源；枸杞子、山茱萸、熟地黄、菟丝子、杜仲、续断滋补肝肾，强筋壮骨；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦。诸药合用，活血化瘀，通络止痛，养阴清热，益气养血，标本同治。
八、复诊
服药并戒烟、控制血糖血脂、镇痛治疗后，左足疼痛减轻，静息痛减轻，夜间能入睡，皮肤紫暗减轻，皮温升高，趾甲增厚减轻，无破溃，无坏死，无发热，无红肿。舌质紫暗减轻，瘀斑减少，苔薄白，脉弦。左足皮肤转红润，皮温升高，足背动脉搏动增强，胫后动脉搏动增强，左小腿肌肉萎缩减轻，皮肤干燥脱屑减轻。踝肱指数（ABI）复查：左踝肱指数0.55（升高），提示左下肢动脉供血改善。血脂复查：总胆固醇5.2mmol/L（下降），甘油三酯1.9mmol/L（下降），低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L（下降）。血糖复查：空腹血糖6.0mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖8.5mmol/L（控制良好）。守上方去水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、牡丹皮、紫草、栀子、黄柏、知母、延胡索、川楝子、乳香、没药、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服1个月，活血化瘀，通络止痛，益气养血，健脾益肾，巩固疗效。继续西医治疗，戒烟，控制血糖、血脂，抗血小板治疗，扩血管治疗，镇痛治疗，适当运动，注意足部护理。继续外治：中药外洗，中药外敷，艾灸治疗，穴位按摩，足浴。
左足疼痛明显减轻，静息痛消失，夜间入睡正常，皮肤紫暗明显减轻，皮温基本正常，趾甲增厚减轻，无破溃，无坏死，无发热，无红肿，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左足皮肤红润，皮温基本正常，足背动脉搏动增强，胫后动脉搏动增强，左小腿肌肉萎缩减轻，皮肤干燥脱屑减轻。踝肱指数（ABI）复查：左踝肱指数0.8（接近正常），提示左下肢动脉供血明显改善。下肢动脉彩超复查：左下肢动脉粥样硬化斑块较前稳定，左足背动脉、胫后动脉血流速度加快，血流量增加，提示左下肢动脉供血改善。血脂复查：正常。血糖复查：空腹血糖5.5mmol/L（正常），餐后2小时血糖7.5mmol/L（正常）。嘱其继续戒烟，控制血糖、血脂，抗血小板治疗，扩血管治疗，适当运动，注意足部护理，避免足部外伤、冻伤、烫伤，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查踝肱指数（ABI）、下肢动脉彩超、血糖、血脂等，密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，应及时就诊，必要时手术治疗。随访6个月，左足症状稳定，无皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等并发症。
九、按语
辨证要点：脱疽血脉瘀阻证，辨证要点为下肢疼痛，呈持续性疼痛，夜间加重，难以入睡，静息痛，皮肤紫暗，皮温降低，趾甲增厚，变脆，皮肤干燥脱屑，足背动脉搏动明显减弱，胫后动脉搏动明显减弱，伴左小腿肌肉萎缩，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。患者多有吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压等危险因素，病情多较寒湿阻络证重（进入营养障碍期）。核心病机为气血亏虚、肝肾不足为本，血脉瘀阻为标，血脉瘀阻，气血凝滞，阳气不达四末。
治疗心得：①脱疽（血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化性闭塞症）是慢性缺血性疾病，必须早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（戒烟、控制血糖血脂、抗血小板治疗、扩血管治疗、镇痛治疗、适当运动、注意足部护理、必要时手术、中医药治疗等）；②脱疽血脉瘀阻证（营养障碍期），治疗当以活血化瘀、通络止痛、养阴清热为主，桃红四物汤合四妙勇安汤加减为常用方；③活血化瘀与通络止痛同用，标本兼顾；④养阴清热与益气养血同用，促进气血运行，改善缺血，缓解疼痛；⑤镇痛治疗对静息痛至关重要，应积极镇痛，改善睡眠和生活质量；⑥戒烟是脱疽最重要的治疗措施，必须彻底戒烟，否则病情难以控制；⑦脱疽应密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，提示病情加重，应及时就诊，必要时手术治疗（动脉腔内成形术、支架植入术、动脉旁路移植术、截肢术等）；⑧脱疽治疗重在注意足部护理（保持足部清洁干燥，穿宽松舒适的鞋袜，避免足部外伤、冻伤、烫伤，修剪趾甲时避免损伤皮肤，每天检查足部），适当运动（步行锻炼，促进侧支循环建立）；⑨预防：戒烟，控制血糖、血脂、血压，适当运动，注意足部护理，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑩定期复查踝肱指数（ABI）、下肢动脉彩超、血糖、血脂等，评估治疗效果，调整治疗方案。