脱疽（寒湿阻络证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
左足怕冷麻木疼痛1年，加重伴间歇性跛行3个月。
二、现病史
患者，男，55岁，1年前无明显诱因出现左足怕冷，麻木，疼痛，行走后加重，休息后减轻，3个月来左足怕冷麻木疼痛加重，行走100米即出现小腿疼痛，休息后可缓解（间歇性跛行），左足皮肤苍白，皮温降低，趾甲增厚，变脆，无破溃，无坏死，无发热，无红肿。患者有吸烟史30年（每日20支），有高脂血症病史5年，有糖尿病病史3年。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，心肺听诊正常，左足皮肤苍白，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱，左小腿肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，无破溃，无坏死，无红肿，右足正常。舌淡，苔薄白，脉沉迟。
三、四诊资料
望诊：左足皮肤苍白，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，左小腿肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，无破溃，无坏死，无红肿。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左足怕冷麻木疼痛1年，行走后加重，休息后减轻，3个月来左足怕冷麻木疼痛加重，行走100米即出现小腿疼痛，休息后可缓解（间歇性跛行），无发热，无红肿。有吸烟史30年（每日20支），有高脂血症病史5年，有糖尿病病史3年。
切诊：脉沉迟，左足皮温明显降低，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。心肺听诊正常。左足皮肤苍白，皮温明显降低，趾甲增厚，变脆，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱，左小腿肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，无破溃，无坏死，无红肿，右足正常。血常规：正常。血糖：空腹血糖6.5mmol/L（轻度升高），餐后2小时血糖9.5mmol/L（轻度升高），提示糖耐量异常。糖化血红蛋白：6.5%（轻度升高）。血脂：总胆固醇6.5mmol/L（升高），甘油三酯2.5mmol/L（升高），低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L（升高），提示高脂血症。凝血功能：正常。D-二聚体：正常。踝肱指数（ABI）：左踝肱指数0.6（降低，正常0.9-1.3），提示左下肢动脉供血不足。下肢动脉彩超：左下肢动脉管壁增厚，可见粥样硬化斑块，左足背动脉、胫后动脉血流速度减慢，血流量减少，提示左下肢动脉粥样硬化性闭塞（脱疽），未见血栓形成。下肢动脉CTA（必要时）：左下肢动脉多处狭窄，左足背动脉、胫后动脉明显狭窄，提示左下肢动脉粥样硬化性闭塞（脱疽）。
五、辨证分析
病因病机：患者吸烟30年，烟毒内蕴，加之高脂血症、糖尿病，寒湿之邪侵袭，寒湿阻络，气血凝滞，阳气不达四末，故左足怕冷，麻木，疼痛，行走后加重，休息后减轻；寒湿阻络，气血凝滞，阳气不达四末，故左足皮肤苍白，皮温降低，趾甲增厚，变脆，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱；寒湿阻络，气血凝滞，筋脉失养，故左小腿肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑。舌淡，苔薄白，脉沉迟，均为寒湿阻络之象。
病位：脾、肾、肝、下肢经络、气血、血脉。
病性：本虚标实（脾肾阳虚、气血亏虚为本，寒湿阻络为标，寒湿阻络，气血凝滞，阳气不达四末）。
六、治法
治则：温阳散寒，活血通络，祛湿止痛。
治法：温阳散寒，活血通络，祛湿止痛，健脾益肾。方用阳和汤合桃红四物汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：戒烟（吸烟是脱疽最重要的危险因素，必须彻底戒烟），控制血糖（应用胰岛素或口服降糖药），控制血脂（应用他汀类降脂药如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等），抗血小板治疗（应用阿司匹林、氯吡格雷等），扩血管治疗（应用前列地尔、西洛他唑、己酮可可碱等），适当运动（步行锻炼，每次30-60分钟，每日1-2次，促进侧支循环建立），注意足部护理（保持足部清洁干燥，穿宽松舒适的鞋袜，避免足部外伤、冻伤、烫伤，修剪趾甲时避免损伤皮肤，每天检查足部），密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，提示病情加重，应及时就诊，必要时手术治疗（动脉腔内成形术、支架植入术、动脉旁路移植术、截肢术等）。外治：中药外洗（用当归、红花、丹参、桃仁、牛膝、鸡血藤、桂枝、细辛、花椒等煎汤外洗左足，每日1-2次，每次20-30分钟，温经散寒，活血通络，止痛）；中药外敷（用红灵酒或阳和解凝膏外敷左足，每日1次，温经散寒，活血通络，消肿止痛）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲、涌泉、关元、气海、肾俞等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，温阳散寒，活血通络，止痛）；穴位按摩（用拇指按揉足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲、涌泉等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，温经散寒，活血通络，止痛）；足浴（用温水（37-40℃）泡脚，每次20-30分钟，每日1次，促进足部血液循环，注意水温不宜过高，避免烫伤）。注意休息，戒烟，控制血糖、血脂，适当运动，注意足部护理，避免足部外伤、冻伤、烫伤，避免久站、久行，适当抬高患肢（休息时抬高下肢，促进静脉回流），清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕病情加重（静息痛、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等）。
方中熟地黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、炮姜、麻黄、甘草（阳和汤）温阳补血，散寒通滞，为君；桃仁、红花、当归、川芎、赤芍（桃红四物汤）活血化瘀，养血通络，为臣；丹参、牛膝、鸡血藤、地龙、水蛭、土鳖虫活血化瘀，通络止痛，破血逐瘀，引血下行；威灵仙、独活、秦艽、桑寄生、杜仲、续断祛风除湿，通络止痛，强筋壮骨；淫羊藿、仙茅、巴戟天、附子、干姜、细辛温肾壮阳，散寒止痛，温通经脉；黄芪、党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁健脾益气，祛湿消肿，资气血生化之源；枸杞子、山茱萸、菟丝子、补骨脂滋补肝肾，温补脾肾；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦。诸药合用，温阳散寒，活血通络，祛湿止痛，健脾益肾，标本同治。
八、复诊
服药并戒烟、控制血糖血脂后，左足怕冷减轻，麻木减轻，疼痛减轻，行走距离延长（可行走200米），间歇性跛行减轻，左足皮肤苍白减轻，皮温升高，趾甲增厚减轻，无破溃，无坏死，无发热，无红肿。舌淡红，苔薄白，脉沉迟。左足皮肤转红润，皮温升高，足背动脉搏动增强，胫后动脉搏动增强，左小腿肌肉萎缩减轻，皮肤干燥脱屑减轻。踝肱指数（ABI）复查：左踝肱指数0.7（升高），提示左下肢动脉供血改善。血脂复查：总胆固醇5.0mmol/L（下降），甘油三酯1.8mmol/L（下降），低密度脂蛋白胆固醇3.0mmol/L（下降）。血糖复查：空腹血糖6.0mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖8.0mmol/L（控制良好）。守上方去附子、干姜、细辛、麻黄、肉桂、白芥子、炮姜、鹿角胶、水蛭、土鳖虫、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服1个月，温阳散寒，活血通络，健脾益肾，巩固疗效。继续西医治疗，戒烟，控制血糖、血脂，抗血小板治疗，扩血管治疗，适当运动，注意足部护理。继续外治：中药外洗，中药外敷，艾灸治疗，穴位按摩，足浴。
左足怕冷明显减轻，麻木明显减轻，疼痛明显减轻，行走距离明显延长（可行走400米），间歇性跛行明显减轻，左足皮肤转红润，皮温基本正常，趾甲增厚减轻，无破溃，无坏死，无发热，无红肿，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左足皮肤红润，皮温基本正常，足背动脉搏动增强，胫后动脉搏动增强，左小腿肌肉萎缩减轻，皮肤干燥脱屑减轻。踝肱指数（ABI）复查：左踝肱指数0.85（接近正常），提示左下肢动脉供血明显改善。下肢动脉彩超复查：左下肢动脉粥样硬化斑块较前稳定，左足背动脉、胫后动脉血流速度加快，血流量增加，提示左下肢动脉供血改善。血脂复查：正常。血糖复查：空腹血糖5.5mmol/L（正常），餐后2小时血糖7.5mmol/L（正常）。嘱其继续戒烟，控制血糖、血脂，抗血小板治疗，扩血管治疗，适当运动，注意足部护理，避免足部外伤、冻伤、烫伤，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查踝肱指数（ABI）、下肢动脉彩超、血糖、血脂等，密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，应及时就诊，必要时手术治疗。随访6个月，左足症状稳定，行走距离稳定，无皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等并发症。
九、按语
辨证要点：脱疽寒湿阻络证，辨证要点为下肢怕冷，麻木，疼痛，行走后加重，休息后减轻（间歇性跛行），皮肤苍白，皮温降低，趾甲增厚，变脆，足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱，伴左小腿肌肉萎缩，皮肤干燥脱屑，舌淡，苔薄白，脉沉迟。患者多有吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压等危险因素。核心病机为脾肾阳虚、气血亏虚为本，寒湿阻络为标，寒湿阻络，气血凝滞，阳气不达四末。
治疗心得：①脱疽（血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化性闭塞症）是慢性缺血性疾病，必须早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（戒烟、控制血糖血脂、抗血小板治疗、扩血管治疗、适当运动、注意足部护理、必要时手术、中医药治疗等）；②脱疽寒湿阻络证（缺血期），治疗当以温阳散寒、活血通络、祛湿止痛为主，阳和汤合桃红四物汤加减为常用方；③温阳散寒与活血通络同用，标本兼顾；④祛湿止痛与健脾益肾同用，促进气血运行，改善缺血；⑤戒烟是脱疽最重要的治疗措施，必须彻底戒烟，否则病情难以控制；⑥脱疽应密切观察病情变化，如左足疼痛加重（静息痛）、皮肤破溃、溃疡形成、坏疽等，提示病情加重，应及时就诊，必要时手术治疗（动脉腔内成形术、支架植入术、动脉旁路移植术、截肢术等）；⑦脱疽治疗重在注意足部护理（保持足部清洁干燥，穿宽松舒适的鞋袜，避免足部外伤、冻伤、烫伤，修剪趾甲时避免损伤皮肤，每天检查足部），适当运动（步行锻炼，促进侧支循环建立）；⑧预防：戒烟，控制血糖、血脂、血压，适当运动，注意足部护理，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激；⑨定期复查踝肱指数（ABI）、下肢动脉彩超、血糖、血脂等，评估治疗效果，调整治疗方案。