臁疮（湿热下注证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
左小腿皮肤破溃流液反复发作2年，加重1个月。
二、现病史
患者，男，60岁，2年前无明显诱因出现左小腿内侧皮肤瘙痒，搔抓后破溃，渗液，反复发作，逐渐形成溃疡，经久不愈，1个月来左小腿溃疡加重，疮面扩大，渗液增多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，伴下肢沉重，酸胀，午后加重，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无发热，无恶寒。患者有下肢静脉曲张病史10年，有糖尿病病史3年，血糖控制欠佳。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，心肺听诊正常，左小腿内侧可见一约5cm×6cm大小的溃疡面，疮面腐肉较多，脓液较多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，压痛明显，可见色素沉着，皮温升高，双下肢静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，左踝部轻度水肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。
三、四诊资料
望诊：左小腿内侧可见一约5cm×6cm大小的溃疡面，疮面腐肉较多，脓液较多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，可见色素沉着，双下肢静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，左踝部轻度水肿。舌红，苔黄腻。
闻诊：语声正常，疮面气味臭秽。
问诊：左小腿皮肤破溃流液反复发作2年，加重1个月，疮面扩大，渗液增多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，下肢沉重，酸胀，午后加重，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，无发热，无恶寒。有下肢静脉曲张病史10年，有糖尿病病史3年，血糖控制欠佳。
切诊：脉滑数，疮周皮肤红肿，灼热，压痛明显，皮温升高。
四、辅助检查
体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。心肺听诊正常。左小腿内侧可见一约5cm×6cm大小的溃疡面，疮面腐肉较多，脓液较多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，压痛明显，可见色素沉着，皮温升高，双下肢静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，左踝部轻度水肿。血常规：白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞18%，提示细菌感染。C反应蛋白：35mg/L，升高。血糖：空腹血糖8.0mmol/L（升高），餐后2小时血糖11.5mmol/L（升高），提示血糖控制欠佳。糖化血红蛋白：8.0%（升高）。疮面分泌物细菌培养：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌混合生长，药物敏感试验：对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对青霉素耐药。下肢静脉彩超：双下肢大隐静脉及属支明显扩张迂曲，瓣膜功能不全，返流明显，深静脉通畅，未见血栓，提示双下肢大隐静脉曲张（筋瘤），深静脉功能正常。下肢X线：左小腿骨骼未见明显异常（排除骨髓炎）。
五、辨证分析
病因病机：患者有下肢静脉曲张病史10年，久站耗伤正气，气虚血瘀，瘀血阻络，加之糖尿病，湿热内生，外感湿邪，湿热下注，蕴结下肢，肉腐成脓，故左小腿皮肤破溃流液，反复发作，逐渐形成溃疡，经久不愈；湿热下注，蕴结下肢，肉腐成脓，故疮面腐肉较多，脓液较多，色黄质稠，气味臭秽；湿热下注，热毒壅盛，故疮周皮肤红肿，灼热，压痛明显；湿热下注，气机不畅，故下肢沉重，酸胀，午后加重；湿热蕴结，胃气受阻，故食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热下注之象。
病位：脾、肝、肾、下肢经络、气血、肌肤。
病性：本虚标实（气虚血瘀为本，湿热下注为标，湿热下注，蕴结下肢，肉腐成脓）。
六、治法
治则：清热利湿，解毒消肿，活血通络，收敛生肌。
治法：清热利湿，解毒消肿，活血通络，收敛生肌，健脾益气。方用三妙丸合四妙勇安汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：积极控制血糖（应用胰岛素或口服降糖药，使空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下），应用敏感抗生素（如左氧氟沙星、头孢曲松等，静脉滴注或口服，疗程7-14天），局部换药（用生理盐水清洗疮面，清除腐肉和坏死组织，用碘伏消毒，外敷生肌玉红膏或生肌散，每日1-2次），避免久站、久行，适当抬高患肢（休息时抬高左下肢，高于心脏水平，每次20-30分钟，每日数次），穿医用弹力袜，密切观察病情变化，如疮面扩大、红肿加重、发热、脓液增多、有脓臭味、出现骨外露等，提示感染加重或并发骨髓炎，应及时处理（加强引流、更换抗生素、必要时手术清创、植皮等）。外治：中药外洗（用金银花、蒲公英、紫花地丁、黄柏、苦参、白芷、皂角刺等煎汤外洗疮面，每日1-2次，每次20-30分钟，清热解毒，消肿止痛）；中药外敷（用生肌玉红膏或生肌散外敷疮面，每日1-2次，祛腐生肌，收敛疮口）；中药冷敷（用马齿苋、蒲公英、紫花地丁、野菊花、苦参、黄柏等煎汤冷敷疮周皮肤红肿处，每日2-3次，每次20-30分钟，清热解毒，凉血消肿）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、关元、气海、中脘、脾俞、胃俞、肾俞等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补益气血，温阳散寒，促进创面愈合）；穴位注射（取足三里、三阴交等穴，用黄芪注射液或当归注射液穴位注射，每穴1-2mL，每周2-3次，补益气血，促进创面愈合）。注意休息，加强营养，控制血糖，保持创面清洁干燥，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，警惕感染加重、并发骨髓炎、败血症等严重并发症。
方中苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁（三妙丸）清热燥湿，祛风除湿，引药下行，为君；金银花、玄参、当归、生甘草（四妙勇安汤）清热解毒，活血止痛，养阴生肌，为臣；蒲公英、紫花地丁、野菊花、连翘清热解毒，消肿散结，消痈排脓；牡丹皮、赤芍、丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭、土鳖虫清热凉血，活血化瘀，通络止痛，破血逐瘀；木瓜、伸筋草、透骨草舒筋活络，祛风除湿，消肿止痛；泽泻、车前子、茯苓、白术、陈皮、半夏健脾利湿，渗湿消肿，化痰和胃；黄芪、党参、山药、白扁豆、砂仁健脾益气，托毒生肌，扶正固本，增强机体免疫力，促进创面愈合；枸杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲、续断滋补肝肾，强筋壮骨；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦。诸药合用，清热利湿，解毒消肿，活血通络，收敛生肌，健脾益气，标本同治。
八、复诊
服药并控制血糖、局部换药后，疮面缩小，渗液减少，色转黄稠，气味减轻，疮周皮肤红肿减轻，灼热减轻，压痛减轻，下肢沉重酸胀减轻，食欲不振改善，口干口苦减轻，大便通畅，小便正常，无发热，无恶寒。舌红，苔黄腻，脉滑数。左小腿溃疡缩小至3cm×4cm，疮面腐肉减少，脓液减少，色黄稠，气味减轻，疮周皮肤红肿减轻，灼热减轻，压痛减轻，可见色素沉着，皮温降低，左踝部水肿减轻。血常规复查：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞65%，淋巴细胞25%，好转。C反应蛋白复查：15mg/L（下降）。血糖复查：空腹血糖6.5mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖9.0mmol/L（控制良好）。守上方去黄柏、蒲公英、紫花地丁、野菊花、连翘、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、水蛭、土鳖虫、泽泻、车前子、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服4周，清热利湿，解毒消肿，活血通络，健脾益气，托毒生肌，促进创面愈合。继续西医治疗，控制血糖，局部换药，避免久站、久行，抬高患肢，穿医用弹力袜。继续外治：中药外洗，中药外敷，中药冷敷，艾灸治疗，穴位注射。
疮面基本愈合，仅见少量瘢痕，渗液消失，气味消失，疮周皮肤红肿消失，灼热消失，压痛消失，下肢沉重酸胀明显减轻，食欲正常，口干口苦消失，大便正常，小便正常，无发热，无恶寒，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细。左小腿溃疡基本愈合，仅见少量瘢痕，疮周皮肤色素沉着减轻，皮温正常，无红肿，无压痛，左踝部水肿消失。血常规复查：正常。C反应蛋白复查：正常。血糖复查：空腹血糖6.0mmol/L（控制良好），餐后2小时血糖8.0mmol/L（控制良好）。疮面分泌物细菌培养复查：无细菌生长。嘱其继续控制血糖，注意休息，加强营养，保持创面清洁干燥，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免油腻食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查血糖、糖化血红蛋白、下肢静脉彩超等，密切观察病情变化，警惕复发（臁疮易反复发作），必要时手术治疗下肢静脉曲张（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术等），预防复发。随访6个月，疮面愈合良好，无复发，血糖控制良好。
九、按语
辨证要点：臁疮湿热下注证，辨证要点为小腿皮肤破溃流液，反复发作，逐渐形成溃疡，经久不愈，疮面腐肉较多，脓液较多，色黄质稠，气味臭秽，疮周皮肤红肿，灼热，压痛明显，伴下肢沉重，酸胀，午后加重，食欲不振，口干，口苦，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。患者多有下肢静脉曲张、糖尿病、久站久行等诱因。核心病机为气虚血瘀为本，湿热下注为标，湿热下注，蕴结下肢，肉腐成脓。
治疗心得：①臁疮（下肢慢性溃疡）多继发于下肢静脉曲张，属慢性难愈性溃疡，必须早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（控制血糖、应用抗生素、局部换药、手术治疗下肢静脉曲张、中医药治疗等）；②臁疮湿热下注证，治疗当以清热利湿、解毒消肿、活血通络、收敛生肌为主，三妙丸合四妙勇安汤加减为常用方；③清热利湿与解毒消肿同用，标本兼顾；④活血通络与收敛生肌同用，促进创面愈合；⑤健脾益气与托毒生肌同用，扶正固本，增强机体免疫力，促进创面愈合；⑥糖尿病患者臁疮难愈，必须积极控制血糖，血糖平稳是创面愈合的关键；⑦臁疮治疗重在避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，积极治疗下肢静脉曲张，是预防和治疗臁疮的关键；⑧臁疮应密切观察病情变化，如疮面扩大、红肿加重、发热、脓液增多、有脓臭味、出现骨外露等，提示感染加重或并发骨髓炎，应及时处理，必要时手术清创、植皮；⑨预防：控制血糖，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，保持创面清洁干燥，避免搔抓，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，积极治疗下肢静脉曲张、糖尿病等基础疾病；⑩定期复查血糖、糖化血红蛋白、血常规、C反应蛋白、下肢静脉彩超、疮面分泌物细菌培养等，评估治疗效果，调整治疗方案。