筋瘤（劳倦伤气证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
双下肢青筋迂曲隆起5年，加重伴沉重酸胀1个月。
二、现病史
患者，女，50岁，5年前无明显诱因出现双下肢青筋迂曲隆起，呈蚯蚓状，无疼痛，久站、久行后加重，休息后减轻，1个月来双下肢青筋迂曲隆起加重，伴沉重酸胀，午后加重，休息后减轻，皮肤色素沉着，伴神疲乏力，气短懒言，食欲不振，大便溏薄，小便正常，无发热，无红肿，无疼痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血。患者从事站立工作20年（售货员），有多次妊娠史。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，精神欠佳，心肺听诊正常，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，皮肤色素沉着，色紫暗，皮温正常，无红肿，无压痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血，双下肢轻度水肿（午后明显，休息后减轻），大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）阳性，提示大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性，提示深静脉通畅，未触及血栓，Homans征阴性。舌淡，苔薄白，脉细弱。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，皮肤色素沉着，色紫暗，皮温正常，无红肿，无皮肤破溃，无溃疡，无出血，双下肢轻度水肿。舌淡，苔薄白。
闻诊：语声低微，气短懒言，无特殊气味。
问诊：双下肢青筋迂曲隆起5年，呈蚯蚓状，无疼痛，久站、久行后加重，休息后减轻，1个月来双下肢青筋迂曲隆起加重，伴沉重酸胀，午后加重，休息后减轻，皮肤色素沉着，神疲乏力，气短懒言，食欲不振，大便溏薄，小便正常，无发热，无红肿，无疼痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血。从事站立工作20年（售货员），有多次妊娠史。
切诊：脉细弱，双下肢静脉曲张，皮肤色素沉着，无压痛，双下肢轻度水肿。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。精神欠佳。心肺听诊正常。双下肢可见静脉曲张，呈蚯蚓状，迂曲隆起，皮肤色素沉着，色紫暗，皮温正常，无红肿，无压痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血，双下肢轻度水肿（午后明显，休息后减轻），大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）阳性，提示大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅试验（Perthes试验）阴性，提示深静脉通畅，未触及血栓，Homans征阴性。血常规：正常。凝血功能：正常。D-二聚体：正常（排除深静脉血栓）。下肢静脉彩超：双下肢大隐静脉及属支明显扩张迂曲，瓣膜功能不全，返流明显，深静脉通畅，未见血栓，提示双下肢大隐静脉曲张（筋瘤），深静脉功能正常。肝肾功能：正常。血糖：正常。
五、辨证分析
病因病机：患者从事站立工作20年，久站耗伤正气，加之多次妊娠，气血亏虚，气虚下陷，升举无力，气不摄血，血行不畅，瘀血阻络，故双下肢青筋迂曲隆起，呈蚯蚓状，无疼痛，久站、久行后加重，休息后减轻；气虚血瘀，阻于下肢，故双下肢沉重酸胀，午后加重，休息后减轻，皮肤色素沉着；气虚则全身机能减退，故神疲乏力，气短懒言；气虚脾胃虚弱，运化失司，故食欲不振，大便溏薄；气虚水湿内停，故双下肢轻度水肿。舌淡，苔薄白，脉细弱，均为劳倦伤气之象。
病位：脾、肾、下肢经络、气血。
病性：本虚标实（气虚为本，血瘀为标，气虚血瘀，阻于下肢）。
六、治法
治则：补中益气，升阳举陷，活血通络，消肿止痛。
治法：补中益气，升阳举陷，活血通络，消肿止痛，健脾利湿。方用补中益气汤合桃红四物汤加减。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗：避免久站、久行，适当抬高患肢（休息时抬高双下肢，高于心脏水平，每次20-30分钟，每日数次），穿医用弹力袜（弹力袜压力梯度治疗，晨起穿上，睡前脱下），适当运动（散步、游泳、骑自行车等，避免剧烈运动），控制体重，避免便秘、慢性咳嗽等导致腹内压增高的因素，避免长时间站立、久坐、跷二郎腿，定期复查下肢静脉彩超，观察静脉曲张变化，如静脉曲张加重、皮肤色素沉着加重、皮肤破溃、溃疡形成、出血、血栓形成（血栓性浅静脉炎）、深静脉血栓形成、肺栓塞等，应及时就诊，必要时手术治疗（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术、激光治疗、射频消融治疗、硬化剂注射治疗等）。外治：中药外洗（用丹参、红花、当归、赤芍、桃仁、牛膝、木瓜、伸筋草、透骨草等煎汤外洗双下肢，每日1-2次，每次20-30分钟，活血化瘀，通络消肿，缓解沉重酸胀）；中药外敷（用金黄散或如意金黄散外敷双下肢，每日1次，活血化瘀，消肿止痛，适用于红肿疼痛明显者）；针灸治疗（取足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲等穴，平补平泻或补法，留针20-30分钟，每日1次或隔日1次，补中益气，活血通络，消肿止痛）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、血海、承山、委中、关元、气海等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，补中益气，温阳散寒，活血通络）；穴位按摩（用拇指按揉足三里、三阴交、血海、承山、委中、阳陵泉、太冲等穴，每穴1-2分钟，每日1-2次，补中益气，活血通络，消肿止痛，注意避免直接按压曲张静脉）；抬高患肢（休息时抬高双下肢，高于心脏水平，每次20-30分钟，每日数次，促进静脉回流，减轻水肿）。注意休息，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重，避免便秘、慢性咳嗽等导致腹内压增高的因素，避免长时间站立、久坐、跷二郎腿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查下肢静脉彩超，密切观察病情变化，警惕静脉曲张加重、皮肤破溃、溃疡形成、出血、血栓形成等并发症。
方中黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡（补中益气汤）补中益气，升阳举陷，为君；桃仁、红花、川芎、赤芍、熟地黄（桃红四物汤）活血化瘀，养血通络，为臣；丹参、牛膝、鸡血藤、地龙、水蛭、土鳖虫活血化瘀，通络止痛，破血逐瘀，消癥散结，引血下行；木瓜、伸筋草、透骨草舒筋活络，祛风除湿，消肿止痛；薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子健脾利湿，渗湿消肿，利水通淋；山药、莲子肉、白扁豆、砂仁健脾益气，渗湿止泻，资气血生化之源；枸杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲、续断滋补肝肾，强筋壮骨，温补脾肾；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，补中益气，升阳举陷，活血通络，消肿止痛，健脾利湿，标本同治。
八、复诊
服药并穿医用弹力袜、抬高患肢后，双下肢沉重酸胀减轻，久站、久行后加重减轻，休息后减轻明显，皮肤色素沉着无加重，神疲乏力减轻，气短懒言减轻，食欲不振改善，大便成形，小便正常，无发热，无红肿，无疼痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血。舌淡红，苔薄白，脉细。双下肢静脉曲张无明显加重，皮肤色素沉着减轻，双下肢轻度水肿减轻（午后明显，休息后减轻），无压痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血。守上方去桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、水蛭、土鳖虫、泽泻、车前子、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、菟丝子15g、杜仲12g、续断12g，继服4周，补中益气，升阳举陷，活血通络，健脾利湿，巩固疗效。继续西医治疗，避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重。继续外治：中药外洗，针灸治疗，艾灸治疗，穴位按摩。
双下肢沉重酸胀明显减轻，仅在久站后轻微酸胀，休息后消失，皮肤色素沉着减轻，神疲乏力消失，气短懒言消失，食欲正常，大便正常，小便正常，无发热，无红肿，无疼痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血，精神良好，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉细有力。双下肢静脉曲张无明显加重，皮肤色素沉着减轻，双下肢轻度水肿消失（午休后减轻），无压痛，无皮肤破溃，无溃疡，无出血。下肢静脉彩超复查：双下肢大隐静脉及属支扩张迂曲，瓣膜功能不全，返流减轻，深静脉通畅，未见血栓，提示双下肢大隐静脉曲张（筋瘤），较前好转。嘱其继续避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重，避免便秘、慢性咳嗽等导致腹内压增高的因素，避免长时间站立、久坐、跷二郎腿，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查下肢静脉彩超，密切观察病情变化，如静脉曲张加重、皮肤破溃、溃疡形成、出血、血栓形成等，应及时就诊，必要时手术治疗。随访6个月，双下肢沉重酸胀明显减轻，静脉曲张无明显加重，无皮肤破溃、溃疡、出血等并发症。
九、按语
辨证要点：筋瘤劳倦伤气证，辨证要点为双下肢青筋迂曲隆起，呈蚯蚓状，久站、久行后加重，休息后减轻，伴沉重酸胀，午后加重，休息后减轻，皮肤色素沉着，神疲乏力，气短懒言，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。患者多有久站、久行、多次妊娠、负重等劳倦伤气的诱因。核心病机为劳倦伤气，气虚下陷，升举无力，气不摄血，血行不畅，瘀血阻络，阻于下肢。
治疗心得：①筋瘤多为下肢静脉曲张，属良性病变，但可并发皮肤破溃、溃疡形成（臁疮）、出血、血栓形成（血栓性浅静脉炎）、深静脉血栓形成、肺栓塞等严重并发症，应早期诊断，早期治疗；②筋瘤劳倦伤气证，治疗当以补中益气、升阳举陷、活血通络、消肿止痛为主，补中益气汤合桃红四物汤加减为常用方；③补中益气与升阳举陷同用，标本兼顾；④活血通络与健脾利湿同用，促进静脉回流，减轻沉重酸胀和水肿；⑤筋瘤治疗重在避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜（压力梯度治疗），适当运动，控制体重，避免便秘、慢性咳嗽等导致腹内压增高的因素，是预防和治疗筋瘤的关键；⑥筋瘤静脉曲张明显、皮肤色素沉着加重、皮肤破溃、溃疡形成、出血、血栓形成等，应及时就诊，必要时手术治疗（大隐静脉高位结扎加静脉剥脱术、激光治疗、射频消融治疗、硬化剂注射治疗等）；⑦禁忌：避免长时间站立、久坐、跷二郎腿，避免剧烈运动，避免直接按压曲张静脉，避免热水烫洗，避免搔抓皮肤色素沉着处；⑧预防：避免久站、久行，适当抬高患肢，穿医用弹力袜，适当运动，控制体重，避免便秘、慢性咳嗽等导致腹内压增高的因素，清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，定期复查下肢静脉彩超；⑨定期复查下肢静脉彩超、凝血功能、D-二聚体等，评估治疗效果，调整治疗方案。