瘰疬（气滞痰凝证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
颈部多个肿块，逐渐增大，无明显疼痛。
二、现病史
患者，女，28岁，3个月前无明显诱因出现颈部肿块，如黄豆大小，无疼痛，逐渐增大，增多，融合成串，皮色不变，按之坚硬，推之能动，伴胸闷胁胀，善郁易怒，食欲不振，大便溏薄，小便正常，无发热，无盗汗，无咳嗽，无咯血，无消瘦。患者平素情志抑郁，工作压力大。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，精神欠佳，情志抑郁，心肺听诊正常，颈部右侧胸锁乳突肌前后缘可触及多个肿大淋巴结，大小不等，约1cm×1.5cm至2cm×2cm，质地坚硬，表面光滑，边界清楚，推之能动，无压痛，无红肿，无破溃，可融合成串，左侧颈部未触及肿大淋巴结，腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，情志抑郁，颈部右侧胸锁乳突肌前后缘可触及多个肿大淋巴结，大小不等，质地坚硬，表面光滑，边界清楚，皮色不变，无红肿，无破溃。舌淡红，苔薄白。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：颈部肿块3个月，如黄豆大小，无疼痛，逐渐增大，增多，融合成串，皮色不变，按之坚硬，推之能动，胸闷胁胀，善郁易怒，食欲不振，大便溏薄，小便正常，无发热，无盗汗，无咳嗽，无咯血，无消瘦。平素情志抑郁，工作压力大。
切诊：脉弦滑，肿大淋巴结质地坚硬，表面光滑，边界清楚，推之能动，无压痛，无红肿，可融合成串。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。精神欠佳，情志抑郁。心肺听诊正常。颈部右侧胸锁乳突肌前后缘可触及多个肿大淋巴结，大小不等，约1cm×1.5cm至2cm×2cm，质地坚硬，表面光滑，边界清楚，推之能动，无压痛，无红肿，无破溃，可融合成串，左侧颈部未触及肿大淋巴结，腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。血常规：正常。血沉：15mm/h（轻度升高）。结核菌素试验（PPD试验）：强阳性，提示结核分枝杆菌感染。T-SPOT.TB（结核感染T细胞斑点试验）：阳性，提示结核分枝杆菌感染。胸部X线：双肺未见明显结核病灶（排除肺结核）。颈部彩超：右侧颈部胸锁乳突肌前后缘可见多个大小不等的低回声结节，边界清楚，内部回声不均匀，部分可见钙化，血流信号不丰富，提示颈部淋巴结结核（瘰疬）可能。颈部CT（必要时）：右侧颈部可见多个大小不等的肿大淋巴结，边界清楚，部分可见钙化，增强扫描淋巴结周围环形强化，提示颈部淋巴结结核（瘰疬）。淋巴结组织病理检查（细针穿刺或粗针穿刺活检）：肉芽肿性炎，可见干酪样坏死，抗酸染色阳性，提示淋巴结结核（瘰疬）。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，工作压力大，肝气郁结，气机不畅，加之脾失健运，痰湿内生，肝郁痰凝，阻于经络，结于颈部，故颈部肿块，如黄豆大小，无疼痛，逐渐增大，增多，融合成串，皮色不变，按之坚硬，推之能动；肝气郁结，气机不畅，故胸闷胁胀，善郁易怒；肝郁脾虚，运化失司，故食欲不振，大便溏薄。舌淡红，苔薄白，脉弦滑，均为气滞痰凝之象。
病位：肝、脾、颈部经络、气血。
病性：实证（肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，阻于经络，结于颈部）。
六、治法
治则：疏肝理气，化痰散结，软坚消肿。
治法：疏肝理气，化痰散结，软坚消肿，健脾益气。方用逍遥散合二陈汤加减（配合抗结核化疗）。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。配合西医治疗（瘰疬多为淋巴结结核，必须采用中西医结合综合治疗）：①抗结核化疗（应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物，初治方案2HRZE/4HR，疗程6-9个月，全程规律服药，不可随意停药或减量）；②如淋巴结肿大明显、形成脓肿（冷脓肿）、破溃流脓者，可行穿刺抽脓、切开引流（注意无菌操作，避免感染）、淋巴结清扫术等；③对症支持治疗（止痛、营养支持等）。中医治疗配合抗结核化疗，疏肝理气，化痰散结，软坚消肿，健脾益气，扶正固本，减轻抗结核药物毒副反应，促进淋巴结消散。外治：中药外敷（用阳和解凝膏或冲和膏外敷颈部肿块处，每日1次，疏肝理气，化痰散结，消肿止痛）；中药热敷（用柴胡、当归、赤芍、丹参、莪术、三棱、香附、郁金等煎汤热敷颈部肿块处，每日1-2次，每次20-30分钟，疏肝理气，活血化瘀，化痰散结，消肿止痛）；针灸治疗（取足三里、三阴交、肝俞、脾俞、胃俞、天突、扶突、天鼎、曲池、合谷、太冲等穴，平补平泻或泻法，留针20-30分钟，每日1次或隔日1次，疏肝解郁，化痰散结，软坚消肿）；艾灸治疗（取足三里、三阴交、肝俞、脾俞、胃俞、大椎等穴，用艾条温和灸，每穴10-15分钟，每日1次，健脾益气，温阳散寒，扶正固本，促进淋巴结消散）。注意休息，加强营养，调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，密切观察病情变化，定期复查颈部彩超、血沉、T-SPOT.TB等，评估治疗效果，警惕瘰疬破溃流脓、形成窦道、并发肺结核、血行播散性结核等严重并发症。
方中柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜（逍遥散）疏肝解郁，养血健脾，为君；陈皮、半夏、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、牡蛎、玄参（二陈汤合消瘰丸）化痰散结，软坚消肿，为臣；猫爪草、山慈菇、白花蛇舌草、黄药子、海藻、昆布清热解毒，化痰散结，软坚消癥，抗结核，抗肿瘤；青皮、香附、郁金、延胡索、川楝子、橘核、荔枝核疏肝理气，行气散结，解郁止痛；穿山甲、皂角刺、丹参、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮活血化瘀，通络散结，消肿溃坚；黄芪、党参、山药、薏苡仁、白扁豆、砂仁健脾益气，扶正固本，增强机体免疫力，促进淋巴结消散；枸杞子、山茱萸、熟地黄、知母、黄柏滋补肝肾，滋阴降火，平调阴阳；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；甘草调和诸药。诸药合用，疏肝理气，化痰散结，软坚消肿，健脾益气，扶正固本，标本同治。
八、复诊
经中西医结合治疗后，颈部肿块缩小，无疼痛，胸闷胁胀减轻，善郁易怒减轻，食欲不振改善，大便成形，小便正常，无发热，无盗汗，无咳嗽，无咯血，无消瘦。舌淡红，苔薄白，脉弦。颈部肿大淋巴结缩小至0.8cm×1.2cm至1.5cm×1.8cm，质地变软，边界清楚，推之能动，无压痛，无红肿，无破溃，可融合成串减轻。血沉复查：8mm/h（下降）。胸部X线复查：双肺未见明显结核病灶。颈部彩超复查：颈部肿大淋巴结缩小，内部回声较前均匀，钙化减少，血流信号不丰富。守上方去黄药子、海藻、昆布、延胡索、川楝子、穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、枸杞子12g、山茱萸12g、熟地黄15g、知母12g、黄柏12g，继服，疏肝理气，化痰散结，健脾益气，扶正固本，巩固疗效。继续西医治疗，抗结核化疗（全程规律服药，不可随意停药或减量）。继续外治：中药外敷，中药热敷，针灸治疗，艾灸治疗。
经抗结核化疗和中药治疗6个月后，颈部肿块基本消散，无疼痛，胸闷胁胀消失，善郁易怒消失，食欲正常，大便正常，小便正常，无发热，无盗汗，无咳嗽，无咯血，无消瘦，精神良好，饮食正常，情绪稳定。舌淡红，苔薄白，脉细。颈部肿大淋巴结基本消散，未触及明显肿大淋巴结，颈部皮肤正常，无红肿，无破溃，无窦道。血沉复查：正常。胸部X线复查：双肺未见明显结核病灶。颈部彩超复查：颈部未见明显肿大淋巴结。T-SPOT.TB复查：阴性（好转）。嘱其继续完成抗结核化疗疗程（全程6-9个月），不可随意停药或减量，继续口服中药，疏肝理气，化痰散结，健脾益气，扶正固本，巩固疗效，定期复查（颈部彩超、血沉、T-SPOT.TB、胸部X线等），密切观察病情变化，警惕复发和并发症（如瘰疬破溃流脓、形成窦道、并发肺结核、血行播散性结核等），注意休息，加强营养，调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激。随访6个月，病情稳定，无复发，淋巴结消散良好，抗结核化疗疗程完成。
九、按语
辨证要点：瘰疬气滞痰凝证，辨证要点为颈部肿块，如黄豆大小，无疼痛，逐渐增大，增多，融合成串，皮色不变，按之坚硬，推之能动，好发于颈部胸锁乳突肌前后缘，伴胸闷胁胀，善郁易怒，食欲不振，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。患者多为青壮年女性，多有情志抑郁、工作压力大等诱因。核心病机为肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，气滞痰凝，阻于经络，结于颈部。
治疗心得：①瘰疬多为淋巴结结核，属慢性消耗性疾病，必须早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（抗结核化疗、中医药治疗、对症支持治疗等），不可单纯依赖中医药治疗；②瘰疬气滞痰凝证，中医药治疗当以疏肝理气、化痰散结、软坚消肿为主，逍遥散合二陈汤合消瘰丸加减为常用方；③疏肝理气与化痰散结同用，标本兼顾；④软坚消肿与健脾益气同用，促进淋巴结消散，扶正固本；⑤抗结核化疗必须全程规律服药（疗程6-9个月），不可随意停药或减量，否则易致耐药和复发；⑥瘰疬破溃流脓、形成窦道者，应加强局部处理（切开引流、换药、抗感染等），预防继发感染；⑦瘰疬应密切观察病情变化，警惕瘰疬破溃流脓、形成窦道、并发肺结核、血行播散性结核等严重并发症；⑧预防：注意休息，加强营养，调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，增强体质，提高免疫力，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期体检；⑨定期复查颈部彩超、血沉、T-SPOT.TB、胸部X线等，评估治疗效果，调整治疗方案。