乳岩（肝郁痰凝证）
临床医案 · 深度版 · 外科
一、主诉
左乳肿块6个月，质地坚硬，无明显疼痛。
二、现病史
患者，女，48岁，6个月前无明显诱因出现左乳肿块，质地坚硬，无明显疼痛，逐渐增大，边界不清，与皮肤粘连，活动度差，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，食欲不振，大便干结，小便正常，无乳头溢液，无乳头凹陷，无皮肤橘皮样改变。患者平素情志抑郁，工作压力大，有乳腺癌家族史（其母患乳腺癌）。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，精神欠佳，情志抑郁，心肺听诊正常，左乳外上象限可触及一约4cm×4cm大小的肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，压痛不明显，无波动感，皮肤呈橘皮样改变，无乳头溢液，无乳头凹陷，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，右侧乳房正常。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。
三、四诊资料
望诊：精神欠佳，情志抑郁，左乳外上象限可触及一约4cm×4cm大小的肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，皮肤呈橘皮样改变，无乳头溢液，无乳头凹陷。舌质紫暗，苔薄白。
闻诊：语声正常，无特殊气味。
问诊：左乳肿块6个月，质地坚硬，无明显疼痛，逐渐增大，边界不清，与皮肤粘连，活动度差，胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，食欲不振，大便干结，小便正常，无乳头溢液，无乳头凹陷，无皮肤橘皮样改变。平素情志抑郁，工作压力大，有乳腺癌家族史（其母患乳腺癌）。
切诊：脉弦涩，肿块质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，压痛不明显，无波动感，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。
四、辅助检查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。精神欠佳，情志抑郁。心肺听诊正常。左乳外上象限可触及一约4cm×4cm大小的肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，压痛不明显，无波动感，皮肤呈橘皮样改变，无乳头溢液，无乳头凹陷，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，右侧乳房正常。血常规：正常。肝肾功能：正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/mL（轻度升高），癌抗原15-3（CA15-3）35U/mL（轻度升高），提示可能为恶性病变。性激素六项：雌二醇（E2）轻度升高，孕酮（P）轻度降低，提示内分泌失调。乳腺彩超：左乳外上象限可见一约4cm×4cm大小的低回声结节，边界不清，形态不规则，呈"蟹足样"改变，内部回声不均匀，可见微小钙化，血流信号丰富，BI-RADS 5类（高度怀疑恶性），左侧腋窝可见多个肿大淋巴结，皮质增厚，髓质消失，提示淋巴结转移可能。乳腺钼靶X线：左乳外上象限可见一约4cm×4cm大小的高密度肿块影，边界不清，形态不规则，呈"蟹足样"改变，可见簇状微小钙化，皮肤增厚，左侧腋窝可见肿大淋巴结，提示乳腺癌可能。乳腺组织病理检查（细针穿刺或粗针穿刺活检）：浸润性导管癌，免疫组化：雌激素受体（ER）（+），孕激素受体（PR）（+），人表皮生长因子受体2（HER2）（-），Ki-67 30%，提示Luminal B型乳腺癌。胸部CT：双肺未见明显转移灶。腹部彩超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显转移灶。全身骨显像：未见明显骨转移灶。
五、辨证分析
病因病机：患者平素情志抑郁，工作压力大，肝气郁结，气机不畅，加之冲任失调，脾失健运，痰湿内生，肝郁痰凝，气血瘀滞，瘀毒内结，阻于乳络，日久发为乳岩，故左乳肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，皮肤呈橘皮样改变；瘀毒内结，阻于乳络，故左侧腋窝淋巴结肿大；肝气郁结，气机不畅，故胸闷胁胀，善郁易怒；肝郁化火，心神被扰，故失眠多梦，心烦口苦；肝郁脾虚，运化失司，故食欲不振，大便干结。舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩，均为肝郁痰凝、瘀毒内结之象。
病位：肝、脾、胃、乳络、冲任、经络、脏腑（肺、肝、骨等）。
病性：本虚标实（正虚为本，肝郁痰凝、瘀毒内结为标）。
六、治法
治则：疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀，解毒消癥，扶正固本。
治法：疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀，解毒消癥，调理冲任，扶正固本。方用逍遥散合二陈汤合六神丸加减（配合西医综合治疗）。
七、处方
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服（放化疗期间可适当调整剂量，配合西医治疗）。配合西医综合治疗（乳岩为恶性肿瘤，必须采用中西医结合综合治疗）：①手术治疗（乳腺癌根治术、改良根治术、保乳手术、前哨淋巴结活检术等）；②化学治疗（根据病理类型、分期、分子分型选择化疗方案，如AC方案、TAC方案等）；③放射治疗（术后辅助放疗、放疗等）；④内分泌治疗（ER（+）、PR（+），应用他莫昔芬、芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑等，疗程5-10年）；⑤靶向治疗（HER2（+），应用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）；⑥免疫治疗（如PD-1/PD-L1抑制剂等）；⑦对症支持治疗（止痛、止吐、升白细胞、升血小板、营养支持等）。中医治疗配合西医综合治疗，疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀，解毒消癥，调理冲任，扶正固本，减轻放化疗毒副反应，提高生活质量，延长生存期。注意休息，调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，加强营养，避免高脂饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期复查（乳腺彩超、乳腺钼靶X线、肿瘤标志物、胸部CT、腹部彩超、全身骨显像等），密切观察病情变化，警惕复发和转移。
方中柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、生姜（逍遥散）疏肝解郁，养血健脾，为君；陈皮、半夏、浙贝母、瓜蒌、夏枯草、牡蛎、玄参（二陈汤合消瘰丸）化痰散结，软坚消肿，为臣；山慈菇、白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓、龙葵、蚤休清热解毒，消肿散结，抗癌消癥；莪术、三棱、丹参、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮活血化瘀，散结消肿；土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣破血逐瘀，通络散结，以毒攻毒，抗癌消癥；青皮、香附、郁金、延胡索、川楝子、橘核、荔枝核疏肝理气，行气散结，解郁止痛；王不留行、穿山甲、皂角刺活血通络，散结消肿，溃坚排脓；熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、淫羊藿、仙茅、女贞子、墨旱莲滋补肝肾，调理冲任，平调阴阳；黄芪、党参、山药、薏苡仁、白扁豆、砂仁健脾益气，扶正固本，增强机体免疫力，减轻放化疗毒副反应；酸枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎养心安神，镇惊安神，改善失眠多梦；甘草调和诸药。诸药合用，疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀，解毒消癥，调理冲任，扶正固本，养心安神，标本同治。
八、复诊
患者行左乳腺癌改良根治术后，化疗期间，左乳切口愈合良好，无红肿渗液，左侧腋窝淋巴结清扫术后，左上肢轻度水肿，伴神疲乏力，气短懒言，食欲不振，恶心呕吐，脱发，失眠多梦，心烦口苦，胸闷胁胀，善郁易怒，大便干结，小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱。血常规复查：白细胞3.5×10⁹/L（降低，化疗后骨髓抑制），中性粒细胞1.5×10⁹/L（降低），血小板90×10⁹/L（降低），血红蛋白100g/L（轻度降低），提示化疗后骨髓抑制。肝功能复查：ALT 60U/L（轻度升高），AST 50U/L（轻度升高），提示化疗后肝功能损害。肾功能复查：正常。肿瘤标志物复查：癌胚抗原（CEA）5.0ng/mL（下降），癌抗原15-3（CA15-3）20U/mL（下降），提示病情好转。守上方去土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣、莪术、三棱、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、延胡索、川楝子、王不留行、穿山甲、皂角刺、生龙骨、生牡蛎，加黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓15g、山药15g、薏苡仁30g、白扁豆12g、砂仁6g（后下）、鸡血藤30g、阿胶10g（烊化）、枸杞子12g、女贞子12g、墨旱莲12g、砂仁6g（后下）、陈皮10g、半夏10g、生姜3片、大枣3枚，继服，健脾益气，养血生血，和胃止呕，扶正固本，减轻化疗毒副反应。配合西医治疗：升白细胞（应用重组人粒细胞集落刺激因子等）、升血小板、保肝治疗（应用保肝药）、止吐治疗（应用止吐药）、营养支持。继续外治：左上肢热敷、按摩，促进淋巴回流，减轻水肿；中药外敷（用生肌玉红膏外敷切口处，每日1次，促进切口愈合）。
化疗结束后，患者神疲乏力减轻，气短懒言减轻，食欲不振改善，恶心呕吐消失，脱发改善（逐渐长出），失眠多梦改善，心烦口苦减轻，胸闷胁胀减轻，善郁易怒减轻，大便正常，小便正常，左上肢水肿减轻，精神改善，饮食改善。舌淡红，苔薄白，脉细。血常规复查：正常。肝功能复查：正常。肾功能复查：正常。肿瘤标志物复查：癌胚抗原（CEA）3.0ng/mL（正常），癌抗原15-3（CA15-3）15U/mL（正常），提示病情稳定。嘱其继续口服内分泌治疗药物（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂），继续口服中药，疏肝解郁，化痰散结，活血化瘀，解毒消癥，调理冲任，扶正固本，巩固疗效，定期复查（乳腺彩超、乳腺钼靶X线、肿瘤标志物、胸部CT、腹部彩超、全身骨显像等），密切观察病情变化，警惕复发和转移，注意休息，调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，加强营养，避免高脂饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，左上肢避免提重物、避免过紧衣物、避免输液，定期复查。随访1年，病情稳定，无复发转移，生活质量良好。
九、按语
辨证要点：乳岩肝郁痰凝证，辨证要点为乳房肿块，质地坚硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤粘连，皮肤呈橘皮样改变，可有乳头溢液、乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦，舌质紫暗，苔薄白，脉弦涩。患者多为中老年女性，多有情志抑郁、工作压力大、乳腺癌家族史、月经初潮早、绝经晚、未生育、晚生育、未哺乳等危险因素。核心病机为肝气郁结，脾失健运，痰湿内生，肝郁痰凝，气血瘀滞，瘀毒内结，阻于乳络，日久发为乳岩。
治疗心得：①乳岩（乳腺癌）是恶性肿瘤，必须早期诊断，早期治疗，采用中西医结合综合治疗（手术治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、对症支持治疗、中医药治疗等），不可单纯依赖中医药治疗；②乳岩肝郁痰凝证，中医药治疗当以疏肝解郁、化痰散结、活血化瘀、解毒消癥、调理冲任、扶正固本为主，逍遥散合二陈汤合六神丸加减为常用方；③扶正与祛邪同用，攻补兼施，既要抗肿瘤，又要扶助正气，减轻放化疗毒副反应，提高生活质量，延长生存期；④乳岩术后、化疗期间、放疗期间、内分泌治疗期间、康复期，应根据不同阶段辨证施治，调整用药；⑤乳岩预后与分期、病理类型、分子分型、治疗是否及时规范密切相关，应定期复查，密切观察病情变化，警惕复发和转移；⑥预防：调节情绪，缓解压力，规律作息，适当运动，加强营养，避免高脂饮食，避免辛辣刺激性食物，避免烟酒，保持心情舒畅，避免情志刺激，定期自查乳房（每月月经干净后7-10天自查），定期体检（乳腺彩超、乳腺钼靶X线等），高危人群（有乳腺癌家族史、月经初潮早、绝经晚、未生育、晚生育、未哺乳等）应定期筛查，早发现、早诊断、早治疗；⑦定期复查乳腺彩超、乳腺钼靶X线、肿瘤标志物、胸部CT、腹部彩超、全身骨显像等，评估治疗效果，调整治疗方案。